Beskrivning av olämpliga protonpumpshämmare (DROPIT)

Bakgrund och rationell:

Protonpumpshämmare (PPI) är den vanligaste behandlingen av magsyrarelaterade sjukdomar. Användningen av PPI ökar, liksom oro över deras olämpliga användning. Långvarig användning av PPI har associerats med biverkningar (t.ex. näringsbrister, osteoporos, infektioner). Därför förväntas det gynna patienterna att förskriva (stoppa eller minska dosen) PPI när de inte är eller inte längre indikerade. Medan allmänläkare och patienter kan vara ovilliga att skriva ut, tyder studier på att läkare skulle vara mer bekväma med att skriva ut efter ytterligare utbildning, och att patienternas acceptans ökar efter rekommendationer från sin läkare. Detta understryker vikten av att förse husläkare och patienter med nödvändiga verktyg för säker förskrivning. I Schweiz finns det bevis för PPI-användning utan adekvat indikation eller dos.

I den pilotundersökning som genomfördes inom det aktuella projektet, som involverade 48 husläkare, rapporterade 55 % av dem att de ofta stöter på patienter som ordinerats olämpliga PPI, och 58 % uttryckte en önskan om en PPI-beskrivande riktlinje. Att optimera PPI-användningen i Schweiz behövs och är av intresse. Därför siktar utredarna på att genomföra en klinisk prövning för att utvärdera en intervention för att vägleda skrivning av olämpliga PPI. Utöver försöket kommer det att finnas en integrerad processutvärdering av interventionen och en kostnadseffektivitetsutvärdering.

Studera design:

Denna interventionella, öppna etiketterade, klusterrandomiserade kontrollerade studie i schweizisk primärvård, syftar till att utvärdera en intervention för att vägleda skrivning av olämpliga PPI. I denna studie kommer vuxna patienter med olämpliga PPI-recept att rekryteras av läkare i den tysktalande delen av Schweiz. Baserat på 1:1 klusterrandomisering av allmänläkare, kommer patienter att tilldelas antingen kontrollgruppen eller till gruppen som får en intervention för att vägleda skrivning av olämpliga PPI. Kontrollgruppen kommer att få sedvanlig vård. Utredarna kommer att jämföra effektiviteten och säkerheten av interventionen med vanlig vård, under en 12-månaders uppföljningsperiod. Parallellt med försöket kommer en integrerad processutvärdering av interventionen och en kostnadseffektivitetsutvärdering att genomföras.

Mål:

Huvudmålet med denna studie är att utvärdera en intervention för att vägleda beskrivning av olämpliga PPI. Därför syftar huvudstudien till att undersöka om studieinterventionen leder till att olämplig PPI-förskrivning (dvs. effektiviteten av interventionen) förskrivs, samtidigt som den säkerställer noninferiority-säkerhet, jämfört med vanlig vård. Dessutom syftar studien till att undersöka dess inverkan på andra kliniska aspekter, som antalet använda mediciner, den hälsorelaterade livskvaliteten och ytterligare säkerhetseffektpunkter.

Vid sidan av huvudförsöket syftar en integrerad processutvärdering av interventionen till att utvärdera kvaliteten på genomförandet, såväl som läkares och patienters acceptans och trohet mot interventionen, patienttypologi och de mekanismer som stöder eller hindrar interventionens framgång. .

Vid sidan av huvudförsöket syftar också en kostnadseffektivitetsutvärdering till att undersöka kostnadskonsekvenserna av

Statistiska överväganden:

Statistiska metoder för huvudprövningen Den föreskrivna PPI-dosen kommer att kvantifieras med den definierade dagliga dosen (DDD). För att kvantifiera förändringen kommer utredarna 1) uppskatta den genomsnittliga PPI-dosen under de 12 månaderna av uppföljning med hjälp av arean under kurvan dividerat med tiden under observation och, 2) beräkna den relativa förändringen från baslinjen som ett minus förhållandet mellan den genomsnittliga ordinationen och baslinjens ordinationsnivå. Skillnaden i förändring i ordinerad PPI-dos mellan de två grupperna kommer att beräknas med hjälp av en linjär modell, justerad för baslinjedosen och inklusive en slumpmässig effekt för klustret. Skillnaden i förändringen i övre gastrointestinala symtom mellan de två grupperna kommer att beräknas från en linjär blandad effektmodell med upprepade åtgärder, justerad för baslinjevärdet och inklusive interventionsgruppen, tidpunkten och interaktionen mellan grupp och tidpunkt som fastställd effekter. Effekter av klustret och patienten kommer att läggas till som slumpmässiga effekter. Både intention-to-treat (ITT) och per-protokoll-analyser måste uppfylla non-inferiority för att hävda framgång för den co-primary safety endpoint.

Statistiska analyser för andra endpoints Upprepade uppmätta kontinuerliga sekundära endpoints kommer att analyseras med samma modell som för säkerhets co-primary endpoint. Räkneändpunkter kommer att analyseras med hjälp av en generaliserad linjär blandad modell och en negativ binomialfördelning, inklusive den slumpmässiga effekten av klustret och tidpunkten för observation som en offset. Binära effektmått som bedöms i slutet av uppföljningsperioden kommer att analyseras med hjälp av logistisk regression med blandade effekter, justerade för tiden under observation och inklusive den slumpmässiga effekten av klustret.

Statistiska metoder för integrerad processutvärdering av interventionen Processutvärderingen kommer att göras utifrån Medicinska forskningsrådets utvärderingsram för komplexa insatser. Efterlevnaden av beskrivande beslut kommer att undersökas med hjälp av temporal dynamikmodellering. Mekanismer för påverkan kommer att undersökas utifrån hälsohandlingsprocessmetoden, en etablerad teori om förändring av hälsobeteende. Den kvalitativa delen kommer att bestå av semistrukturerade djupintervjuer med både patienter och husläkare.

Statistiska metoder för kostnadseffektivitetsutvärderingen Hälsoekonomisk analys kommer att utföras ur ett schweiziskt lagstadgat sjukförsäkringsperspektiv med en primär tidshorisont. QALYs kommer att uppskattas som arean under överlevnadskurvan som härrör från nyttouppskattningar som erhållits för de olika bedömningstidpunkterna under försöket. Verktyg kommer att härledas från EQ-5D-5L frågeformulärsvar baserade på publicerade värderingsalgoritmer. Ett regressionsbaserat tillvägagångssätt för att bedöma interventionseffekter kommer att antas på grund av den klustrade karaktären hos försöksdata och möjligheten till kvarvarande baslinjeobalanser. Utredarna kommer att använda Generalized Structural Equation Models (GSEMs), som gör det möjligt att samtidigt uppskatta inkrementella kostnader och QALYs (d.v.s. interventionseffekterna på kostnader och QALYs i regressionsmodellerna), samtidigt som de tar hänsyn till den klustrade typen av data.