Descrivere gli inibitori della pompa protonica inappropriati (DROPIT)

Contesto e razionale:

Gli inibitori della pompa protonica (PPI) rappresentano il trattamento più frequente dei disturbi correlati all’acidità gastrica. L’uso degli IPP è in aumento, così come le preoccupazioni riguardo al loro uso inappropriato. L’uso a lungo termine degli IPP è stato associato a eventi avversi (ad esempio carenze nutrizionali, osteoporosi, infezioni). Pertanto, si prevede che la deprescrizione (interruzione o riduzione della dose) degli IPP quando non sono o non sono più indicati avvantaggerà i pazienti. Sebbene i medici di medicina generale e i pazienti possano essere riluttanti a deprescrivere, gli studi suggeriscono che i medici si sentirebbero più a loro agio nel deprescrivere dopo una formazione aggiuntiva e che l’accettazione da parte dei pazienti aumenta in seguito alle raccomandazioni del loro medico. Ciò evidenzia l’importanza di fornire ai medici di base e ai pazienti gli strumenti necessari per una deprescrizione sicura. In Svizzera vi è evidenza dell’uso degli IPP senza indicazioni o dosi adeguate.

Nell’indagine pilota condotta nell’ambito del progetto attuale, che ha coinvolto 48 medici di base, il 55% di loro ha riferito di incontrare spesso pazienti a cui erano stati prescritti IPP inappropriati e il 58% ha espresso il desiderio di una linea guida che deprescriva gli IPP. L’ottimizzazione dell’uso dei PPI in Svizzera è necessaria e interessante. Pertanto, i ricercatori mirano a condurre uno studio clinico per valutare un intervento per guidare la deprescrizione di IPP inappropriati. Inoltre, insieme alla sperimentazione, ci sarà una valutazione integrata del processo dell’intervento e una valutazione del rapporto costo-efficacia.

Progettazione dello studio:

Questo studio interventistico, in aperto, randomizzato e controllato in cluster nell'ambito dell'assistenza primaria svizzera, mira a valutare un intervento per guidare la deprescrizione di IPP inappropriati. In questo studio, i pazienti adulti con prescrizione di PPI inappropriata verranno reclutati dai medici di famiglia nella Svizzera tedesca. Sulla base della randomizzazione in cluster 1:1 dei medici di base, i pazienti verranno assegnati al gruppo di controllo o al gruppo che riceve un intervento per guidare la deprescrizione di IPP inappropriati. Il gruppo di controllo riceverà le cure abituali. I ricercatori confronteranno l'efficacia e la sicurezza dell'intervento con le cure abituali, in un periodo di follow-up di 12 mesi. Parallelamente alla sperimentazione verrà condotta una valutazione integrata del processo dell'intervento e una valutazione del rapporto costo-efficacia.

Obiettivi:

L'obiettivo principale di questo studio è valutare un intervento per guidare la deprescrizione di IPP inappropriati. Pertanto, lo studio principale mira a indagare se l’intervento in studio porta alla deprescrizione di una prescrizione inappropriata di PPI (cioè l’efficacia dell’intervento), garantendo al tempo stesso la sicurezza di non inferiorità, rispetto alle cure abituali. Inoltre, lo studio mira a studiarne l’impatto su altri aspetti clinici, come il numero di farmaci utilizzati, la qualità della vita correlata alla salute e ulteriori endpoint di sicurezza.

Accanto alla sperimentazione principale, una valutazione integrata del processo dell'intervento mira a valutare la qualità dell'attuazione, nonché l'accettazione e la fedeltà all'intervento da parte dei medici di base e dei pazienti, la tipologia dei pazienti e i meccanismi che supportano o ostacolano il successo dell'intervento .

Inoltre, accanto allo studio principale, una valutazione del rapporto costo-efficacia mira a indagare le implicazioni in termini di costi del

Considerazioni statistiche:

Metodi statistici per lo studio principale La dose di PPI prescritta sarà quantificata utilizzando la dose giornaliera definita (DDD). Per quantificarne la variazione, gli investigatori 1) stimeranno la dose media di PPI nel corso dei 12 mesi di follow-up utilizzando l'area sotto la curva divisa per il tempo sotto osservazione e, 2) calcoleranno la variazione relativa rispetto al basale come uno meno il rapporto tra la prescrizione media e il livello di prescrizione di base. La differenza nella variazione della dose di PPI prescritta tra i due gruppi sarà calcolata utilizzando un modello lineare, aggiustato per la dose basale e includendo un effetto casuale per il cluster. La differenza nella variazione dei sintomi gastrointestinali superiori tra i due gruppi sarà calcolata da un modello lineare a effetti misti a misure ripetute, aggiustato per il valore basale e includendo il gruppo di intervento, il punto temporale e l'interazione tra gruppo e punto temporale come fisso effetti. Gli effetti del cluster e del paziente verranno aggiunti come effetti casuali. Sia l'analisi per intenzione di trattamento (ITT) che quella per protocollo devono soddisfare la non inferiorità per rivendicare il successo dell'endpoint di sicurezza co-primario.

Analisi statistiche per altri endpoint Gli endpoint secondari continui misurati ripetutamente saranno analizzati utilizzando lo stesso modello utilizzato per l'endpoint coprimario di sicurezza. Gli endpoint di conteggio verranno analizzati utilizzando un modello misto lineare generalizzato e una distribuzione binomiale negativa, incluso l'effetto casuale del cluster e il tempo di osservazione come offset. Gli endpoint binari valutati alla fine del periodo di follow-up verranno analizzati utilizzando la regressione logistica a effetti misti, aggiustata per il tempo sotto osservazione e includendo l'effetto casuale del cluster.

Metodi statistici per la valutazione integrata del processo dell'intervento La valutazione del processo verrà effettuata sulla base del quadro di valutazione del Medical Research Council per interventi complessi. L'aderenza alle decisioni deprescrittive sarà studiata utilizzando modelli di dinamica temporale. I meccanismi di impatto saranno studiati sulla base dell'approccio del processo di azione sanitaria, una teoria consolidata del cambiamento del comportamento sanitario. La parte qualitativa consisterà in interviste approfondite semi-strutturate sia ai pazienti che ai medici di base.

Metodi statistici per la valutazione del rapporto costo-efficacia L'analisi economica sanitaria sarà effettuata dal punto di vista dell'assicurazione sanitaria pubblica svizzera con un orizzonte temporale primario. I QALY saranno stimati come l'area sotto la curva di sopravvivenza risultante dalle stime di utilità ottenute per i diversi momenti di valutazione durante lo studio. Le utilità verranno derivate dalle risposte al questionario EQ-5D-5L basate su algoritmi di valutazione pubblicati. Sarà adottato un approccio basato sulla regressione per valutare gli effetti dell’intervento a causa della natura raggruppata dei dati degli studi e della possibilità di squilibri residui al basale. I ricercatori utilizzeranno modelli di equazioni strutturali generalizzate (GSEM), che consentiranno di stimare simultaneamente i costi incrementali e i QALY (ovvero gli effetti dell'intervento sui costi e sui QALY nei modelli di regressione), tenendo conto della natura clusterizzata dei dati.