Desprescrição de inibidores inapropriados da bomba de prótons (DROPIT)

Antecedentes e racional:

Os inibidores da bomba de prótons (IBP) são o tratamento mais frequente de distúrbios relacionados ao ácido gástrico. A utilização de IBP está a aumentar, bem como as preocupações sobre a sua utilização inadequada. O uso prolongado de IBPs tem sido associado a eventos adversos (por exemplo, deficiências nutricionais, osteoporose, infecções). Portanto, espera-se que a desprescrição (interrupção ou redução da dose) de IBPs quando eles não são ou não são mais indicados beneficie os pacientes. Embora os clínicos gerais (CGs) e os pacientes possam relutar em desprescrever, estudos sugerem que os médicos se sentiriam mais confortáveis ​​com a desprescrição após treinamento adicional e que a aceitação dos pacientes aumenta seguindo as recomendações do seu médico. Isto destaca a importância de fornecer aos médicos de família e aos pacientes as ferramentas necessárias para uma prescrição segura. Na Suíça, há evidências de uso de IBP sem indicação ou dose adequada.

Na pesquisa piloto realizada no âmbito do projeto atual, que envolveu 48 médicos de família, 55% deles relataram encontrar frequentemente pacientes aos quais foram prescritos IBPs inadequados, e 58% expressaram o desejo de uma diretriz de desprescrição de IBP. A otimização do uso de PPI na Suíça é necessária e interessante. Portanto, os investigadores pretendem realizar um ensaio clínico para avaliar uma intervenção para orientar a prescrição de IBPs inadequados. Além disso, juntamente com o ensaio, haverá uma avaliação do processo integrado da intervenção e uma avaliação de custo-efetividade.

Design de estudo:

Este ensaio clínico intervencionista, aberto e randomizado por cluster no ambiente de cuidados primários suíços, tem como objetivo avaliar uma intervenção para orientar a prescrição de IBPs inadequados. Neste ensaio, pacientes adultos com prescrição inadequada de IBP serão recrutados por GPs na parte da Suíça de língua alemã. Com base na randomização de cluster 1:1 de GPs, os pacientes serão atribuídos ao grupo de controle ou ao grupo que receberá uma intervenção para orientar a prescrição de IBPs inadequados. O grupo controle receberá os cuidados habituais. Os investigadores irão comparar a eficácia e segurança da intervenção com os cuidados habituais, durante um período de acompanhamento de 12 meses. Juntamente com o ensaio, será realizada uma avaliação do processo integrado da intervenção e uma avaliação de custo-efetividade.

Objetivos.

O principal objetivo deste estudo é avaliar uma intervenção para orientar a prescrição de IBPs inadequados. Portanto, o ensaio principal visa investigar se a intervenção do estudo leva à prescrição de prescrição inadequada de IBP (ou seja, eficácia da intervenção), garantindo ao mesmo tempo segurança de não inferioridade, em comparação com os cuidados habituais. Além disso, o ensaio pretende investigar o seu impacto noutros aspectos clínicos, como o número de medicamentos utilizados, a qualidade de vida relacionada com a saúde e parâmetros de segurança adicionais.

Juntamente com o ensaio principal, uma avaliação integrada do processo da intervenção visa avaliar a qualidade da implementação, bem como a aceitação e fidelidade dos médicos de família e dos pacientes à intervenção, à tipologia do paciente e aos mecanismos que apoiam ou dificultam o sucesso da intervenção .

Além disso, juntamente com o ensaio principal, uma avaliação custo-eficácia visa investigar as implicações em termos de custos do

Considerações estatísticas:

Métodos estatísticos para o ensaio principal A dose prescrita de IBP será quantificada usando a dose diária definida (DDD). Para quantificar sua mudança, os investigadores irão 1) estimar a dose média de PPI ao longo dos 12 meses de acompanhamento usando a área sob a curva dividida pelo tempo sob observação e, 2) calcular a mudança relativa da linha de base como um menos a proporção entre a prescrição média e o nível de prescrição basal. A diferença na mudança na dose prescrita de IBP entre os dois grupos será calculada usando um modelo linear, ajustado para a dose basal e incluindo um efeito aleatório para o cluster. A diferença na mudança nos sintomas gastrointestinais superiores entre os dois grupos será calculada a partir de um modelo linear de efeitos mistos de medidas repetidas, ajustado para o valor da linha de base e incluindo o grupo de intervenção, o ponto no tempo e a interação entre o grupo e o ponto no tempo como fixo efeitos. Os efeitos do cluster e do paciente serão adicionados como efeitos aleatórios. Tanto as análises por intenção de tratar (ITT) quanto por protocolo precisam atender à não inferioridade para afirmar o sucesso do desfecho de segurança coprimário.

Análises estatísticas para outros endpoints Os endpoints secundários contínuos medidos repetidamente serão analisados ​​usando o mesmo modelo do endpoint coprimário de segurança. Os pontos finais de contagem serão analisados ​​usando um modelo linear misto generalizado e uma distribuição binomial negativa, incluindo o efeito aleatório do cluster e o tempo de observação como um deslocamento. Os endpoints binários avaliados ao final do período de acompanhamento serão analisados ​​por meio de regressão logística de efeitos mistos, ajustada para o tempo sob observação e incluindo o efeito aleatório do cluster.

Métodos estatísticos para a avaliação integrada do processo da intervenção A avaliação do processo será feita com base na estrutura de avaliação do Conselho de Pesquisa Médica para intervenções complexas. A adesão às decisões de desprescrição será investigada usando modelagem de dinâmica temporal. Os mecanismos de impacto serão investigados com base na abordagem do processo de acção em saúde, uma teoria estabelecida de mudança de comportamento em saúde. A parte qualitativa consistirá em entrevistas semiestruturadas em profundidade com pacientes e médicos de família.

Métodos estatísticos para a avaliação de custo-eficácia A análise económica da saúde será realizada a partir de uma perspectiva de seguro de saúde legal suíço com um horizonte temporal primário. Os QALYs serão estimados como a área sob a curva de sobrevivência resultante das estimativas de utilidade obtidas para os diferentes momentos de avaliação durante o ensaio. Os serviços públicos serão derivados das respostas do questionário EQ-5D-5L com base em algoritmos de avaliação publicados. Uma abordagem baseada em regressão para avaliar os efeitos da intervenção será adotada devido à natureza agrupada dos dados do ensaio e à possibilidade de desequilíbrios residuais na linha de base. Os investigadores usarão Modelos de Equações Estruturais Generalizadas (GSEMs), que permitirão estimar simultaneamente custos incrementais e QALYs (ou seja, os efeitos da intervenção sobre custos e QALYs nos modelos de regressão), ao mesmo tempo em que leva em conta a natureza agrupada dos dados.