Het voorschrijven van ongepaste protonpompremmers (DROPIT)

Achtergrond en rationeel:

Protonpompremmers (PPI's) zijn de meest voorkomende behandeling van maagzuurgerelateerde aandoeningen. Het gebruik van PPI’s neemt toe, evenals de bezorgdheid over het ongepaste gebruik ervan. Langdurig gebruik van PPI’s is in verband gebracht met bijwerkingen (bijvoorbeeld voedingstekorten, osteoporose, infecties). Daarom wordt verwacht dat het stopzetten van PPI's (stoppen of verlagen van de dosis) wanneer deze niet of niet langer geïndiceerd zijn, ten goede zal komen aan de patiënten. Hoewel huisartsen en patiënten misschien terughoudend zijn in het afbouwen van geneesmiddelen, suggereren onderzoeken dat artsen zich na aanvullende training meer op hun gemak zouden voelen bij het afbouwen van geneesmiddelen, en dat de acceptatie door patiënten toeneemt na aanbevelingen van hun arts. Dit onderstreept het belang om huisartsen en patiënten te voorzien van de noodzakelijke hulpmiddelen voor het veilig afbouwen van medicijnen. In Zwitserland zijn er aanwijzingen voor PPI-gebruik zonder adequate indicatie of dosering.

In de pilotenquête die werd uitgevoerd binnen het huidige project, waarbij 48 huisartsen betrokken waren, meldde 55% van hen dat ze vaak patiënten tegenkwamen aan wie ongepaste PPI's waren voorgeschreven, en 58% sprak de wens uit voor een richtlijn voor het afschaffen van PPI's. Het optimaliseren van het PPI-gebruik in Zwitserland is nodig en interessant. Daarom willen de onderzoekers een klinische proef uitvoeren om een ​​interventie te evalueren die het afschrijven van ongepaste PPI's kan begeleiden. Daarnaast zal er naast de proef een geïntegreerde procesevaluatie van de interventie plaatsvinden, en een kosteneffectiviteitsevaluatie.

Studieontwerp:

Deze interventionele, open-label, clustergerandomiseerde gecontroleerde studie in de Zwitserse eerstelijnszorg heeft tot doel een interventie te evalueren om het afschrijven van ongepaste PPI's te begeleiden. In dit onderzoek zullen volwassen patiënten met ongepast PPI-voorschrift worden gerekruteerd door huisartsen in het Duitstalige deel van Zwitserland. Op basis van een 1:1 clusterrandomisatie van huisartsen zullen patiënten worden toegewezen aan de controlegroep of aan de groep die een interventie krijgt om het afschrijven van ongepaste PPI's te begeleiden. De controlegroep krijgt de gebruikelijke zorg. De onderzoekers zullen de effectiviteit en veiligheid van de interventie vergelijken met de gebruikelijke zorg, gedurende een follow-upperiode van 12 maanden. Naast de proef zal er een geïntegreerde procesevaluatie van de interventie en een kosteneffectiviteitsevaluatie plaatsvinden.

Doelstellingen:

Het belangrijkste doel van deze studie is het evalueren van een interventie om het afschaffen van ongepaste PPI's te begeleiden. Daarom heeft het hoofdonderzoek tot doel te onderzoeken of de onderzoeksinterventie leidt tot het afschaffen van ongepast PPI-voorschrift (d.w.z. de effectiviteit van de interventie), terwijl de non-inferioriteitsveiligheid wordt gegarandeerd in vergelijking met de gebruikelijke zorg. Daarnaast heeft het onderzoek tot doel de impact ervan op andere klinische aspecten te onderzoeken, zoals het aantal gebruikte medicijnen, de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en aanvullende veiligheidseindpunten.

Naast het hoofdonderzoek heeft een geïntegreerde procesevaluatie van de interventie tot doel de kwaliteit van de implementatie te evalueren, evenals de acceptatie en trouw van huisartsen en patiënten ten opzichte van de interventie, de patiënttypologie en de mechanismen die het succes van de interventie ondersteunen of belemmeren. .

Naast de hoofdproef heeft een kosteneffectiviteitsevaluatie tot doel de kostenimplicaties van het onderzoek te onderzoeken

Statistische overwegingen:

Statistische methoden voor het hoofdonderzoek De voorgeschreven PPI-dosis zal worden gekwantificeerd aan de hand van de gedefinieerde dagelijkse dosis (DDD). Om de verandering ervan te kwantificeren, zullen de onderzoekers 1) de gemiddelde PPI-dosis over de 12 maanden van follow-up schatten met behulp van het gebied onder de curve gedeeld door de observatietijd, en 2) de relatieve verandering ten opzichte van de uitgangswaarde berekenen als één minus de verhouding tussen het gemiddelde recept en het basisreceptniveau. Het verschil in de verandering in de voorgeschreven PPI-dosis tussen de twee groepen zal worden berekend met behulp van een lineair model, aangepast voor de basisdosis en inclusief een willekeurig effect voor het cluster. Het verschil in de verandering in de symptomen van het bovenste deel van het maag-darmkanaal tussen de twee groepen zal worden berekend op basis van een lineair mixed-effects-model met herhaalde metingen, aangepast voor de basiswaarde en inclusief de interventiegroep, het tijdstip en de interactie tussen groep en tijdstip zoals vastgesteld. Effecten. Effecten van het cluster en de patiënt worden als willekeurige effecten toegevoegd. Zowel intention-to-treat (ITT) als per-protocol analyses moeten voldoen aan non-inferioriteit om succes te kunnen claimen voor het co-primaire veiligheidseindpunt.

Statistische analyses voor andere eindpunten Herhaaldelijk gemeten continue secundaire eindpunten zullen worden geanalyseerd met behulp van hetzelfde model als voor het co-primaire veiligheidseindpunt. De eindpunten van de tellingen zullen worden geanalyseerd met behulp van een gegeneraliseerd lineair gemengd model en een negatieve binominale verdeling, inclusief het willekeurige effect van de cluster en het tijdstip van observatie als offset. Binaire eindpunten die aan het einde van de follow-upperiode worden beoordeeld, zullen worden geanalyseerd met behulp van logistieke regressie met gemengde effecten, aangepast voor de observatietijd en inclusief het willekeurige effect van het cluster.

Statistische methoden voor de geïntegreerde procesevaluatie van de interventie De procesevaluatie zal gebeuren op basis van het evaluatiekader van de Medische Onderzoeksraad voor complexe interventies. De naleving van deprescribe-beslissingen zal worden onderzocht met behulp van temporele dynamische modellen. Mechanismen van impact zullen worden onderzocht op basis van de gezondheidsactieprocesbenadering, een gevestigde theorie over verandering van gezondheidsgedrag. Het kwalitatieve deel zal bestaan ​​uit semi-gestructureerde diepte-interviews met zowel patiënten als huisartsen.

Statistische methoden voor de kosteneffectiviteitsevaluatie. De gezondheidseconomische analyse zal worden uitgevoerd vanuit het perspectief van de Zwitserse wettelijke ziektekostenverzekering, met een primaire tijdshorizon. QALY's zullen worden geschat als het gebied onder de overlevingscurve die voortvloeit uit schattingen van het nut die zijn verkregen voor de verschillende beoordelingstijdstippen tijdens de proef. Nutsvoorzieningen zullen worden afgeleid uit de antwoorden op de EQ-5D-5L-vragenlijst op basis van gepubliceerde waarderingsalgoritmen. Er zal worden gekozen voor een op regressie gebaseerde benadering om de effecten van interventies te beoordelen vanwege de geclusterde aard van de onderzoeksgegevens en de mogelijkheid van resterende onevenwichtigheden in de uitgangssituatie. De onderzoekers zullen gebruik maken van Generalized Structural Equation Models (GSEMs), die het mogelijk zullen maken om tegelijkertijd de incrementele kosten en QALYs (d.w.z. de interventie-effecten op de kosten en QALYs in de regressiemodellen) te schatten, terwijl ze rekening houden met de geclusterde aard van de gegevens.