取消不适当的质子泵抑制剂的处方 (DROPIT)

背景及理由：

质子泵抑制剂（PPI）是胃酸相关疾病最常用的治疗方法。 PPI 的使用正在增加，同时人们也担心其使用不当。 长期使用 PPI 与不良事件有关（例如营养缺乏、骨质疏松症、感染）。 因此，在没有或不再需要使用 PPI 时取消处方（停止或减少剂量）预计将使患者受益。 虽然全科医生 (GP) 和患者可能不愿意取消处方，但研究表明，经过额外培训后，临床医生会更愿意取消处方，而且患者在听从医生的建议后，接受度也会提高。 这凸显了为全科医生和患者提供安全停药所需工具的重要性。 在瑞士，有证据表明 PPI 的使用没有足够的适应症或剂量。

在当前项目进行的试点调查中，涉及 48 名全科医生，其中 55% 的人表示经常遇到服用不适当 PPI 处方的患者，58% 的人表示希望制定 PPI 取消处方指南。 优化 PPI 在瑞士的使用是必要且令人感兴趣的。 因此，研究人员旨在进行一项临床试验来评估干预措施，以指导取消不适当 PPI 的处方。 此外，除了试验之外，还将对干预措施进行综合过程评估以及成本效益评估。

学习规划：

这项在瑞士初级保健机构进行的干预性、开放标签、整群随机对照试验，旨在评估干预措施，以指导取消不适当 PPI 的处方。 在这项试验中，瑞士德语区的全科医生将招募服用 PPI 处方不当的成年患者。 根据全科医生 1:1 的整群随机化，患者将被分配到对照组或接受干预组，以指导取消不适当的 PPI 处方。 对照组将接受常规护理。 研究人员将在 12 个月的随访期内将干预措施与常规护理的有效性和安全性进行比较。 在试验的同时，还将对干预措施进行综合过程评估和成本效益评估。

目标：

本研究的主要目标是评估指导取消不适当 PPI 处方的干预措施。 因此，主要试验旨在调查与常规治疗相比，研究干预是否会导致不适当的 PPI 处方的取消（即干预的有效性），同时确保非劣效性安全性。 此外，该试验旨在调查其对其他临床方面的影响，例如使用的药物数量、与健康相关的生活质量以及其他安全终点。

除了主要试验外，对干预措施的综合过程评估旨在评估实施的质量，以及全科医生和患者对干预措施的接受度和忠诚度、患者类型以及支持或阻碍干预措施成功的机制。

此外，除了主要试验之外，成本效益评估的目的是调查试验的成本影响。

统计考虑因素：

主要试验的统计方法 规定的 PPI 剂量将使用规定的每日剂量 (DDD) 进行量化。 为了量化其变化，研究人员将 1) 使用曲线下面积除以观察时间来估计 12 个月随访期间的平均 PPI 剂量，2) 计算相对于基线的相对变化，即 1 减去以下比率：平均处方和基线处方水平。 两组之间处方 PPI 剂量变化的差异将使用线性模型计算，并根据基线剂量进行调整，并包括集群的随机效应。 两组之间上消化道症状变化的差异将根据重复测量线性混合效应模型计算，并根据基线值进行调整，并包括干预组、时间点以及固定的组与时间点之间的相互作用影响。 集群和患者的效应将作为随机效应添加。 意向治疗 (ITT) 和符合方案分析都需要满足非劣效性才能声称共同主要安全终点取得成功。

其他终点的统计分析 将使用与安全性共同主要终点相同的模型来分析重复测量的连续次要终点。 将使用广义线性混合模型和负二项分布来分析计数端点，包括聚类的随机效应和作为偏移的观察时间。 随访期结束时评估的二元终点将使用混合效应逻辑回归进行分析，并根据观察时间进行调整，包括集群的随机效应。

干预综合过程评估的统计方法 过程评估将根据医学研究委员会的复杂干预评估框架进行。 将使用时间动态模型来研究对取消处方决策的遵守情况。 将根据健康行动过程方法（一种既定的健康行为改变理论）来调查影响机制。 定性部分将包括对患者和全科医生的半结构化深入访谈。

成本效益评估的统计方法 健康经济分析将从瑞士法定健康保险的角度和主要时间范围内进行。 QALY 将被估计为生存曲线下的面积，该面积是根据试验期间不同评估时间点获得的效用估计得出的。 效用将根据已发布的评估算法从 EQ-5D-5L 问卷调查中得出。 由于试验数据的集群性质和残余基线不平衡的可能性，将采用基于回归的方法来评估干预效果。 研究人员将使用广义结构方程模型（GSEM），它可以同时估计增量成本和 QALY（即回归模型中对成本和 QALY 的干预效果），同时考虑数据的聚类性质。