Abschreibung ungeeigneter Protonenpumpenhemmer (DROPIT)

Hintergrund und Begründung:

Protonenpumpenhemmer (PPI) sind die häufigste Behandlung von Magensäureerkrankungen. Der Einsatz von PPIs nimmt zu, ebenso wie die Besorgnis über deren unangemessenen Einsatz. Die Langzeitanwendung von PPIs wurde mit unerwünschten Ereignissen (z. B. Mangelernährung, Osteoporose, Infektionen) in Verbindung gebracht. Daher ist davon auszugehen, dass das Absetzen (Absetzen oder Reduzieren der Dosis) von PPI, wenn diese nicht oder nicht mehr angezeigt sind, den Patienten zugute kommt. Während Allgemeinmediziner (Allgemeinmediziner) und Patienten vielleicht davor zurückschrecken, die Verschreibung abzulehnen, deuten Studien darauf hin, dass Ärzte sich nach einer zusätzlichen Schulung wohler damit fühlen würden, die Verschreibung abzubrechen, und dass die Akzeptanz bei den Patienten steigt, wenn sie den Empfehlungen ihres Arztes folgen. Dies unterstreicht, wie wichtig es ist, Hausärzten und Patienten die notwendigen Werkzeuge für einen sicheren Verschreibungsabbruch zur Verfügung zu stellen. In der Schweiz gibt es Hinweise auf den PPI-Einsatz ohne ausreichende Indikation oder Dosierung.

In der im Rahmen des aktuellen Projekts durchgeführten Pilotumfrage, an der 48 Hausärzte teilnahmen, gaben 55 % von ihnen an, häufig auf Patienten zu stoßen, denen unangemessene PPI verschrieben wurden, und 58 % äußerten den Wunsch nach einer Richtlinie zur Verschreibung von PPI. Eine Optimierung des PPI-Einsatzes in der Schweiz ist notwendig und von Interesse. Daher zielen die Forscher darauf ab, eine klinische Studie durchzuführen, um eine Intervention zu evaluieren, die den Abbruch unangemessener PPI anleiten soll. Zusätzlich wird es neben der Studie eine integrierte Prozessbewertung der Intervention und eine Kostenwirksamkeitsbewertung geben.

Studiendesign:

Diese interventionelle, offene, Cluster-randomisierte kontrollierte Studie in der Schweizer Grundversorgung zielt darauf ab, eine Intervention zu evaluieren, die den Verzicht auf unangemessene PPI anleiten soll. In dieser Studie werden erwachsene Patienten mit unangemessener PPI-Verordnung von Hausärzten im deutschsprachigen Teil der Schweiz rekrutiert. Basierend auf einer 1:1-Cluster-Randomisierung von Hausärzten werden die Patienten entweder der Kontrollgruppe oder der Gruppe zugeordnet, die eine Intervention erhält, um die Verschreibung unangemessener PPI zu steuern. Die Kontrollgruppe erhält die übliche Pflege. Die Forscher werden die Wirksamkeit und Sicherheit der Intervention über einen Zeitraum von 12 Monaten mit der üblichen Pflege vergleichen. Begleitend zum Versuch wird eine integrierte Prozessbewertung der Intervention und eine Kostenwirksamkeitsbewertung durchgeführt.

Ziele:

Das Hauptziel dieser Studie ist die Evaluierung einer Intervention zur Abschaffung unangemessener PPI. Daher zielt die Hauptstudie darauf ab, zu untersuchen, ob die Studienintervention dazu führt, dass eine unangemessene PPI-Verschreibung aufgehoben wird (d. h. die Wirksamkeit der Intervention) und gleichzeitig die Nichtunterlegenheitssicherheit im Vergleich zur üblichen Versorgung gewährleistet wird. Darüber hinaus zielt die Studie darauf ab, ihre Auswirkungen auf andere klinische Aspekte zu untersuchen, wie die Anzahl der verwendeten Medikamente, die gesundheitsbezogene Lebensqualität und zusätzliche Sicherheitsendpunkte.

Neben der Hauptstudie zielt eine integrierte Prozessbewertung der Intervention darauf ab, die Qualität der Umsetzung sowie die Akzeptanz und Treue der Hausärzte und Patienten zur Intervention, die Patiententypologie und die Mechanismen zu bewerten, die den Erfolg der Intervention unterstützen oder behindern .

Neben dem Hauptversuch soll außerdem eine Kostenwirksamkeitsbewertung durchgeführt werden, um die Kostenauswirkungen zu untersuchen

Statistische Überlegungen:

Statistische Methoden für den Hauptversuch Die verschriebene PPI-Dosis wird anhand der definierten Tagesdosis (DDD) quantifiziert. Um die Änderung zu quantifizieren, werden die Forscher 1) die durchschnittliche PPI-Dosis über die 12 Monate der Nachbeobachtung schätzen, indem sie die Fläche unter der Kurve dividiert durch die Beobachtungszeit verwenden und 2) die relative Änderung gegenüber dem Ausgangswert als eins minus das Verhältnis zwischen berechnen die durchschnittliche Verschreibung und die Grundverschreibungsmenge. Der Unterschied in der Änderung der verschriebenen PPI-Dosis zwischen den beiden Gruppen wird anhand eines linearen Modells berechnet, angepasst an die Basisdosis und unter Einbeziehung eines Zufallseffekts für den Cluster. Der Unterschied in der Veränderung der oberen gastrointestinalen Symptome zwischen den beiden Gruppen wird anhand eines linearen Mixed-Effects-Modells mit wiederholten Messungen berechnet, angepasst an den Ausgangswert und unter Einbeziehung der Interventionsgruppe, des Zeitpunkts und der Interaktion zwischen Gruppe und Zeitpunkt als festgelegt Auswirkungen. Effekte des Clusters und des Patienten werden als Zufallseffekte hinzugefügt. Sowohl Intention-to-Treat (ITT)- als auch Per-Protocol-Analysen müssen die Nichtunterlegenheit erfüllen, um einen Erfolg für den co-primären Sicherheitsendpunkt zu beanspruchen.

Statistische Analysen für andere Endpunkte Wiederholt gemessene kontinuierliche sekundäre Endpunkte werden mit demselben Modell wie für den koprimären Sicherheitsendpunkt analysiert. Zählendpunkte werden mithilfe eines verallgemeinerten linearen gemischten Modells und einer negativen Binomialverteilung analysiert, einschließlich des Zufallseffekts des Clusters und des Beobachtungszeitpunkts als Offset. Am Ende des Nachbeobachtungszeitraums bewertete binäre Endpunkte werden mithilfe einer logistischen Regression mit gemischten Effekten analysiert, angepasst an den Beobachtungszeitraum und unter Einbeziehung des zufälligen Effekts des Clusters.

Statistische Methoden zur integrierten Prozessevaluation der Intervention Die Prozessevaluation erfolgt auf Basis des Evaluationsrahmens des Medical Research Council für komplexe Interventionen. Die Einhaltung von Verschreibungsentscheidungen wird mittels zeitlicher Dynamikmodellierung untersucht. Die Wirkungsmechanismen werden auf der Grundlage des Health Action Process-Ansatzes, einer etablierten Theorie zur Änderung des Gesundheitsverhaltens, untersucht. Der qualitative Teil besteht aus halbstrukturierten Tiefeninterviews mit Patienten und Hausärzten.

Statistische Methoden zur Kostenwirksamkeitsbewertung Die gesundheitsökonomische Analyse wird aus Sicht der gesetzlichen Krankenversicherung der Schweiz mit einem primären Zeithorizont durchgeführt. QALYs werden als die Fläche unter der Überlebenskurve geschätzt, die sich aus Nutzenschätzungen ergibt, die für die verschiedenen Bewertungszeitpunkte während des Versuchs ermittelt wurden. Die Versorgungsleistungen werden aus den EQ-5D-5L-Fragebogenantworten auf der Grundlage veröffentlichter Bewertungsalgorithmen abgeleitet. Aufgrund der gehäuften Natur der Studiendaten und der Möglichkeit verbleibender Ausgangsungleichgewichte wird ein regressionsbasierter Ansatz zur Bewertung der Interventionseffekte gewählt. Die Forscher werden Generalized Structural Equation Models (GSEMs) verwenden, die es ermöglichen, gleichzeitig inkrementelle Kosten und QALYs (d. h. die Interventionseffekte auf Kosten und QALYs in den Regressionsmodellen) abzuschätzen und gleichzeitig die Clusterbeschaffenheit der Daten zu berücksichtigen.