スリーブ状胃切除術における腹腔鏡下ブロックと超音波ガイド下ブロックの比較

概要と目的:

病的肥満 (MO) は世界的に流行している病気で、過去 30 年間で平均体格指数 (BMI) は世界中で 10 年あたり 0.4 kg/m2 増加しました。 これと並行して、肥満手術の件数も着実に増加している。 2017 年、この数は米国で 228,000 件の手術に達しました。 特に、腹腔鏡下スリーブ状胃切除術 (LSG) は、その技術的な簡素さと良好な結果により、肥満治療の主要な手術となっており、すべての肥満治療手術の約 60% を占めています (1) これらの人は、術後の有害な呼吸器事象、院内感染のリスクが高いです。感染症、心血管合併症、肺塞栓症（肥満手術人口における死亡原因の第 2 位）。 したがって、肥満を抱えながら待機的減量手術を希望する患者の数が増加していることを考慮すると、この患者集団の鎮痛要件を理解し、最適化することが重要です。 しかし、この患者集団には理想的な鎮痛レジメンは存在せず、証拠に基づいた推奨事項は限られています (2) MO 患者の疼痛管理は進化する問題であり、患者の安全性と潜在的な中毒リスクの観点から依然として非常に重要です。 効果的な術後の痛みの管理は、合併症のリスクを軽減することが知られている早期の歩行と深呼吸を奨励するために非常に重要です。 集学的鎮痛は、術後疼痛の発生率と重症度を軽減するための術後回復強化 (ERAS) プログラムの一環として多くの著者によって提唱されています (3)。

過去 30 年間における MO の数の増加と同様に、オピオイドの使用も劇的に増加しています。 米国では、オピオイドの過剰摂取が自動車事故を上回り、不慮の死の主な原因となっている。 多くの場合、最初のオピオイドへの曝露は待機手術の周術期に発生することがあります。 非癌手術を受けるオピオイド未使用患者の約 6 ～ 8% が​​、新たな持続的オピオイド使用を発症すると報告されています (1)。 アヘン剤の使用量が増加すると、せん妄、イレウス、尿閉、呼吸抑制の発生率が増加し、強い依存性の可能性があります。 オピオイド誘発性心肺停止は通常、手術後最初の 24 時間以内に発生します (3)。 したがって、外科チームは、オピオイドに依存しない鎮痛制御の観点から、患者管理において重要な役割を果たしています。

疼痛管理を最適化するために、集学的麻酔と局所鎮痛が臨床回復経路の改善の重要な要素となっており、周術期の疼痛管理に推奨される方法となっています。 そのうちの 1 つは腹横筋面 (TAP) ブロックで、その有効性はこの患者グループで証明されています。

TAP ブロックは、さまざまな腹部手術や婦人科手術における術中および術後の鎮痛に広く使用されています。 文献には、TAP ブロックが腹腔鏡下胆嚢摘出術、ヘルニア修復術、腹腔鏡下結腸直腸切除術などの腹腔鏡下 (低侵襲) 手術に有益であるという証拠があります (4-8)。 同様に、腹腔鏡下肥満手術における TAP ブロックの実現可能性を実証した 2 つの研究 (9,10) では、疼痛スコアの減少が示され、別の研究 (9) では、オピオイド消費量が減少することが示されました。

従来、TAP ブロックは、手術の開始時または終了時に麻酔科医によって超音波ガイドを使用して実行され、ターゲットの解剖学的構造の視覚化の精度と適用領域内での局所麻酔の広がりを向上させていました (US-TAP)。 しかし、近年、外科医が直接視覚化しながら TAP ブロックを実行できる新しい技術、すなわち腹腔鏡ガイド下 TAP ブロック (L-TAP) が開発され、腹腔鏡手術中に使用され始めています。 この腹腔鏡補助技術については、数多くの研究や技術報告書が記載されています。 研究によると、腹腔鏡下TAPブロックは、超音波ガイド下ブロックと比較して、疼痛スコアと術後のオピオイド消費量は同様であるものの、ブロック実行時間が短くなることが示されています(11)。 さらに、腹腔鏡下TAPブロックを受けた患者では、対照と比較して疼痛スコアとオピオイド摂取量において統計的に有意な減少が観察された(12、13)。 同様に、メタ分析では、L-TAP は US-TAP と同等の鎮痛効果をもたらし、異なる時間および安静時と運動時の両方で疼痛スコアに統計的に有意な差はなかったと述べられています (14)。 同じメタ分析によると、ほとんどの研究の患者は適切な疼痛コントロールを達成しており、24時間のオピオイド摂取量、術後の吐き気と嘔吐の発生率、機能回復、腸機能、入院率は2つの方法間で有意な差はなかった。