Laparoszkópos versus ultrahangos irányított blokk hüvelyes gastrectomiában

Bevezetés és cél:

A kóros elhízás (MO) egy olyan betegség, amely világméretű járványsá vált, és az elmúlt három évtizedben az átlagos testtömeg-index (BMI) évtizedenként 0,4 kg/m2-rel nőtt világszerte. Ezzel párhuzamosan az elhízás sebészeti műtétek száma folyamatosan növekszik. 2017-ben ez a szám elérte a 228 000 műtétet az Egyesült Államokban. Technikai egyszerűsége és pozitív eredményei miatt a laparoszkópos hüvelyes gastrectomia (LSG) vált a domináns bariátriai műtétté, amely az összes bariátriai eljárás körülbelül 60%-át teszi ki (1) Ezek az egyének nagy kockázatnak vannak kitéve a posztoperatív nemkívánatos légúti események, nosocomiális fertőzések, kardiovaszkuláris szövődmények és tüdőembólia (a második vezető halálok a bariátriai sebészeti populációban). Ezért, tekintettel az elhízással élő és elektív súlycsökkentő műtétet igénylő betegek növekvő számára, kulcsfontosságú ennek a betegpopulációnak a fájdalomcsillapító szükségleteinek megértése és optimalizálása. Ennek a betegpopulációnak azonban nem létezik ideális fájdalomcsillapító sémája, és korlátozott a bizonyítékokon alapuló ajánlások (2) A MO-beteg fájdalomcsillapítása folyamatosan fejlődő kérdés, és továbbra is rendkívül fontos a betegbiztonság és a függőség lehetséges kockázata szempontjából. A hatékony posztoperatív fájdalomkezelés kulcsfontosságú a korai járás és a mély légzés ösztönzésében, amelyekről ismert, hogy csökkentik a szövődmények kockázatát. A multimodális fájdalomcsillapítást számos szerző szorgalmazza az Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) programok részeként a posztoperatív fájdalom előfordulásának és súlyosságának csökkentésére (3).

Az elmúlt három évtizedben a MO-k számának növekedéséhez hasonlóan az opioidhasználat is drámaian megnövekedett. Az Egyesült Államokban az opioid-túladagolás a nem szándékos halálesetek vezető oka, megelőzve a gépjárműbaleseteket. Az opioidokkal való első expozíció gyakran egy elektív műtét perioperatív időszakában fordulhat elő. Beszámoltak arról, hogy a nem rákellenes eljárásokon átesett opioid-naiv betegek körülbelül 6-8%-ánál új tartós opioidhasználat alakul ki (1). A fokozott opiáthasználat a delírium, az ileus, a vizeletretenció és a légzésdepresszió megnövekedett arányával jár, és erős függőséget okozhat. Az opioidok által kiváltott kardiopulmonális leállás általában a műtét első 24 órájában következik be (3). Ezért a sebészi csapat kritikus szerepet játszik a betegek kezelésében az opioid-független fájdalomcsillapítás szabályozása szempontjából.

A fájdalomcsillapítás optimalizálása érdekében a multimodális érzéstelenítés és a regionális fájdalomcsillapítás kulcsfontosságú elemeivé váltak a jobb klinikai gyógyulási utaknak, és ezért ajánlott módszerek a perioperatív fájdalomcsillapításhoz. Ezek egyike a transversus abdominis sík (TAP) blokk, melynek hatékonysága ebben a betegcsoportban bizonyított.

A TAP blokkokat széles körben alkalmazzák intraoperatív és posztoperatív fájdalomcsillapításra különféle hasi és nőgyógyászati ​​műtétekben. Az irodalomban bizonyíték van arra, hogy a TAP blokkok előnyösek a laparoszkópos (minimálisan invazív) műtéteknél, mint például a laparoszkópos kolecisztektómia, a sérvjavítás és a laparoszkópos colorectalis reszekció (4-8). Hasonlóképpen, a TAP blokkok laparoszkópos bariátriai sebészetben való megvalósíthatóságát demonstráló két tanulmányban (9, 10) kimutatták, hogy csökkent a fájdalompontszám, egy másikban (9) pedig azt, hogy csökkenti az opioidfogyasztást.

Hagyományosan a TAP blokkot aneszteziológus végzi el a műtét elején vagy végén, ultrahangos irányítást használva, hogy javítsa a cél anatómiája vizualizációjának pontosságát és a helyi érzéstelenítés terjedését az alkalmazási területen (US-TAP). Az elmúlt években azonban egy új technika került kifejlesztésre és használatbavétele a laparoszkópos műtétek során, amelyben a sebész közvetlen vizualizáció mellett tudja elvégezni a TAP blokkot: a laparoszkópiával vezérelt TAP blokkot (L-TAP). Számos tanulmány és műszaki jelentés írja le ezt a laparoszkópos technikát. Tanulmányok kimutatták, hogy a laparoszkópiával segített TAP blokkolások hasonló fájdalompontszámokat és posztoperatív opioidfogyasztást eredményeznek, de rövidebb blokkolási időt eredményeznek, mint az ultrahanggal vezérelt blokk (11). Ezenkívül statisztikailag szignifikáns csökkenést figyeltek meg a laparoszkópos TAP-blokkolást kapó betegek fájdalompontszámai és opioidfogyasztása a kontrollokhoz képest (12,13). Hasonlóképpen, egy metaanalízisben megállapították, hogy az L-TAP az US-TAP-hoz hasonló fájdalomcsillapítást nyújtott, és nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a fájdalompontszámokban a különböző időpontokban, sem pihenés, sem mozgás közben (14). Ugyanezen metaanalízis szerint a legtöbb vizsgálatban a betegek megfelelő fájdalomcsillapítást értek el, és a 24 órás opioid fogyasztás, a posztoperatív hányinger és hányás előfordulása, a funkcionális helyreállítás, a bélműködés és a kórházi tartózkodás aránya nem különbözött szignifikánsan a 2 módszer között.