Laparoskopisk kontra ultraljud guidad blockering vid ärmgastrektomi

Introduktion och syfte:

Sjuklig fetma (MO) är en sjukdom som har blivit en världsomspännande epidemi och under de senaste tre decennierna har det genomsnittliga kroppsmassaindexet (BMI) ökat med 0,4 kg/m2 per decennium världen över. Parallellt med denna situation ökar antalet fetmaoperationer stadigt. Under 2017 nådde detta antal 228 000 operationer i USA. I synnerhet, på grund av dess tekniska enkelhet och positiva resultat, har laparoskopisk sleeve gastrectomy (LSG) blivit den dominerande bariatriska operationen och står för cirka 60 % av alla bariatriska ingrepp (1) Dessa individer löper hög risk för postoperativa biverkningar i andningsorganen, nosokomiala infektioner, kardiovaskulära komplikationer och lungemboli (den näst vanligaste dödsorsaken i populationen av bariatrisk kirurgi). Med tanke på det ökande antalet patienter som lever med fetma och söker elektiv viktminskningskirurgi, är det därför avgörande att förstå och optimera de smärtstillande behoven hos denna patientpopulation. Det finns dock ingen idealisk analgetisk regim för denna patientpopulation och begränsade evidensbaserade rekommendationer (2) Smärtbehandling av MO-patienten är en föränderlig fråga och är fortfarande extremt viktig när det gäller patientsäkerhet och eventuell beroenderisk. Effektiv postoperativ smärtbehandling är avgörande för att uppmuntra tidig promenad och djupandning, som är kända för att minska risken för komplikationer. Multimodal analgesi har förespråkats av många författare som en del av Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) program för att minska förekomsten och svårighetsgraden av postoperativ smärta (3).

I likhet med ökningen av antalet MO under de senaste tre decennierna har opioidanvändningen också ökat dramatiskt. I USA har överdosering av opioid blivit den vanligaste orsaken till oavsiktlig död och överträffat motorfordonsolyckor. Ofta kan den första exponeringen för opioider inträffa under den perioperativa perioden av en elektiv operation. Det har rapporterats att cirka 6-8 % av opioidnaiva patienter som genomgår icke-canceringrepp utvecklar ny ihållande opioidanvändning (1). Ökad opiatanvändning är förknippad med ökad andel delirium, ileus, urinretention och andningsdepression och kan ha en stark beroendeframkallande potential. Opioidinducerat hjärt- och lungstopp inträffar vanligtvis inom de första 24 timmarna efter operationen (3). Därför har det kirurgiska teamet en avgörande roll i patienthanteringen när det gäller opioidoberoende analgesikontroll.

För att optimera smärtkontroll har multimodal anestesi och regional analgesi blivit nyckelkomponenter i förbättrade kliniska återhämtningsvägar och därför rekommenderade metoder för perioperativ smärtkontroll. En av dessa är blocket transversus abdominis plane (TAP), vars effektivitet har bevisats i denna patientgrupp.

TAP-block används i stor utsträckning för intraoperativ och postoperativ analgesi vid olika buk- och gynekologiska operationer. Det finns bevis i litteraturen på att TAP-block är fördelaktiga vid laparoskopiska (minimalt invasiva) operationer såsom laparoskopisk kolecystektomi, reparation av bråck och laparoskopisk kolorektal resektion (4-8). På liknande sätt visades det i två av studierna som visade genomförbarheten av TAP-block vid laparoskopisk bariatrisk kirurgi (9,10) att det fanns en minskning av smärtpoäng och i en annan (9) visade det sig att det minskade opioidkonsumtionen.

Traditionellt genomförs TAP-blocket av en anestesiolog i början eller slutet av operationen, med hjälp av ultraljudsvägledning för att förbättra noggrannheten i visualiseringen av målanatomin och spridningen av lokalbedövning inom applikationsområdet (US-TAP). Men under de senaste åren har en ny teknik utvecklats och börjat användas vid laparoskopisk kirurgi, där kirurgen kan utföra TAP-blocket under direkt visualisering: laparoskopistyrt TAP-block (L-TAP). Många studier och tekniska rapporter beskriver denna laparoskopi-assisterade teknik. Studier har visat att laparoskopiskt assisterade TAP-block resulterar i liknande smärtpoäng och postoperativ opioidkonsumtion men leder till kortare blockprestandatid jämfört med ultraljudsstyrd blockering (11). Dessutom observerades en statistiskt signifikant minskning av smärtpoäng och opioidkonsumtion hos patienter som fick laparoskopiskt assisterat TAP-block jämfört med kontroller (12,13). På liknande sätt konstaterades i en metaanalys att L-TAP gav jämförbar analgesi med US-TAP, och det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i smärtpoäng vid olika tidpunkter och under både vila och rörelse (14). Enligt samma metaanalys uppnådde patienter i de flesta studier adekvat smärtkontroll, och 24-timmars opioidkonsumtion, förekomst av postoperativt illamående och kräkningar, funktionell återhämtning, tarmfunktion och sjukhusvistelse skilde sig inte signifikant mellan de två metoderna.