Bloc guidé laparoscopique ou échographique dans la gastrectomie en manchon

Introduction et objectif :

L'obésité morbide (OM) est une maladie devenue une épidémie mondiale et, au cours des trois dernières décennies, l'indice de masse corporelle (IMC) moyen a augmenté de 0,4 kg/m2 par décennie dans le monde. Parallèlement à cette situation, le nombre d’opérations chirurgicales contre l’obésité augmente régulièrement. En 2017, ce nombre atteignait 228 000 interventions chirurgicales aux États-Unis. En particulier, en raison de sa simplicité technique et de ses résultats positifs, la gastrectomie laparoscopique en manchon (LSG) est devenue l'opération bariatrique dominante, représentant environ 60 % de toutes les procédures bariatriques (1). Ces personnes présentent un risque élevé d'événements respiratoires indésirables postopératoires, nosocomiaux. infections, complications cardiovasculaires et embolie pulmonaire (la deuxième cause de décès dans la population de chirurgie bariatrique). Par conséquent, étant donné le nombre croissant de patients souffrant d’obésité et recherchant une chirurgie élective de perte de poids, il est crucial de comprendre et d’optimiser les besoins analgésiques de cette population de patients. Cependant, il n'existe aucun régime analgésique idéal pour cette population de patients et des recommandations fondées sur des preuves limitées (2) La gestion de la douleur du patient MO est un problème en évolution et reste extrêmement important en termes de sécurité des patients et de risque de dépendance possible. Une gestion efficace de la douleur postopératoire est essentielle pour encourager la marche précoce et la respiration profonde, connues pour réduire le risque de complications. L'analgésie multimodale a été préconisée par de nombreux auteurs dans le cadre des programmes de récupération améliorée après chirurgie (ERAS) pour réduire l'incidence et la gravité de la douleur postopératoire (3).

À l’instar de l’augmentation du nombre d’OM au cours des trois dernières décennies, la consommation d’opioïdes a également augmenté de façon spectaculaire. Aux États-Unis, les surdoses d’opioïdes sont devenues la principale cause de décès non intentionnels, dépassant les accidents de la route. Souvent, la première exposition aux opioïdes peut survenir pendant la période périopératoire d'une intervention chirurgicale élective. Il a été rapporté qu'environ 6 à 8 % des patients naïfs d'opioïdes subissant des procédures non cancéreuses développent une nouvelle consommation persistante d'opioïdes (1). Une consommation accrue d'opiacés est associée à une augmentation des taux de délire, d'iléus, de rétention urinaire et de dépression respiratoire et peut avoir un fort potentiel de dépendance. L’arrêt cardio-pulmonaire induit par les opioïdes survient généralement dans les 24 heures suivant la chirurgie (3). Par conséquent, l’équipe chirurgicale joue un rôle essentiel dans la prise en charge des patients en termes de contrôle de l’analgésie indépendante des opioïdes.

Pour optimiser le contrôle de la douleur, l'anesthésie multimodale et l'analgésie régionale sont devenues des éléments clés de l'amélioration des voies de récupération clinique et sont donc des méthodes recommandées pour le contrôle de la douleur périopératoire. L’un d’eux est le bloc du plan transversal de l’abdomen (TAP), dont l’efficacité a été prouvée chez ce groupe de patients.

Les blocs TAP sont largement utilisés pour l'analgésie peropératoire et postopératoire dans diverses chirurgies abdominales et gynécologiques. Il existe des preuves dans la littérature que les blocs TAP sont bénéfiques dans les chirurgies laparoscopiques (mini-invasives) telles que la cholécystectomie laparoscopique, la réparation d'une hernie et la résection colorectale laparoscopique (4-8). De même, dans deux des études démontrant la faisabilité des blocs TAP en chirurgie bariatrique laparoscopique (9,10), il a été démontré qu'il y avait une diminution des scores de douleur et dans une autre (9), il a été démontré qu'ils réduisaient la consommation d'opioïdes.

Traditionnellement, le bloc TAP est réalisé par un anesthésiste au début ou à la fin de la chirurgie, en utilisant un guidage échographique pour améliorer la précision de la visualisation de l'anatomie cible et la diffusion de l'anesthésie locale dans la zone d'application (US-TAP). Cependant, ces dernières années, une nouvelle technique a été développée et a commencé à être utilisée lors d'une chirurgie laparoscopique, dans laquelle le chirurgien peut réaliser le bloc TAP sous visualisation directe : le bloc TAP guidé par laparoscopie (L-TAP). De nombreuses études et rapports techniques décrivent cette technique assistée par laparoscopie. Des études ont montré que les blocs TAP assistés par laparoscopie entraînent des scores de douleur et une consommation postopératoire d'opioïdes similaires, mais conduisent à une durée d'exécution du bloc plus courte par rapport au bloc guidé par échographie (11). De plus, une diminution statistiquement significative a été observée dans les scores de douleur et la consommation d’opioïdes chez les patients recevant un bloc TAP assisté par laparoscopie par rapport aux témoins (12,13). De même, dans une méta-analyse, il a été déclaré que le L-TAP produisait une analgésie comparable à l'US-TAP, et qu'il n'y avait pas de différence statistiquement significative dans les scores de douleur à différents moments et pendant le repos et le mouvement (14). Selon la même méta-analyse, les patients de la plupart des études ont obtenu un contrôle adéquat de la douleur et la consommation d'opioïdes sur 24 heures, l'incidence des nausées et vomissements postopératoires, la récupération fonctionnelle, la fonction intestinale et les taux d'hospitalisation ne différaient pas de manière significative entre les 2 méthodes.