Laparoskooppinen vs. ultraääniohjattu lohko hihagastrektomiassa

Johdanto ja tarkoitus:

Morbidilihavuus (MO) on sairaus, josta on tullut maailmanlaajuinen epidemia, ja viimeisen kolmen vuosikymmenen aikana keskimääräinen painoindeksi (BMI) on noussut 0,4 kg/m2 vuosikymmenessä maailmanlaajuisesti. Samanaikaisesti liikalihavuusleikkausten määrä kasvaa tasaisesti. Vuonna 2017 tämä luku oli 228 000 leikkausta Yhdysvalloissa. Erityisesti teknisen yksinkertaisuutensa ja myönteisten tulostensa vuoksi laparoskooppisesta sleeve gastrectomiasta (LSG) on tullut hallitseva bariatrinen leikkaus, joka on noin 60 % kaikista bariatrisista toimenpiteistä (1) Näillä henkilöillä on suuri riski saada leikkauksen jälkeisiä haittavaikutuksia sairaalassa. infektiot, kardiovaskulaariset komplikaatiot ja keuhkoembolia (toiseksi yleisin kuolinsyy bariatrisessa kirurgiassa). Sen vuoksi, kun otetaan huomioon liikalihavuudesta kärsivien ja valinnaista painonpudotusleikkausta hakevien potilaiden kasvava määrä, on ratkaisevan tärkeää ymmärtää ja optimoida tämän potilaspopulaation analgeettiset tarpeet. Tälle potilaspopulaatiolle ei kuitenkaan ole olemassa ihanteellista analgeettista hoito-ohjelmaa, ja näyttöön perustuvat suositukset ovat rajalliset (2) MO-potilaan kivunhallinta on kehittyvä ongelma ja se on edelleen erittäin tärkeä potilasturvallisuuden ja mahdollisen riippuvuusriskin kannalta. Tehokas postoperatiivinen kivunhallinta on ratkaisevan tärkeää varhaisen kävelyn ja syvän hengityksen edistämisessä, joiden tiedetään vähentävän komplikaatioiden riskiä. Monet kirjoittajat ovat kannattaneet multimodaalista analgesiaa osana Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) -ohjelmia postoperatiivisen kivun esiintyvyyden ja vaikeuden vähentämiseksi (3).

Samoin kuin MO:n määrä on lisääntynyt viimeisen kolmen vuosikymmenen aikana, myös opioidien käyttö on lisääntynyt dramaattisesti. Yhdysvalloissa opioidien yliannostuksesta on tullut yleisin tahattomien kuolemantapausten syy, joka ohittaa moottoriajoneuvojen kolarit. Usein ensimmäinen opioideille altistuminen voi tapahtua elektiivisen leikkauksen perioperatiivisen ajanjakson aikana. On raportoitu, että noin 6–8 % potilaista, jotka eivät ole aiemmin saaneet opioideja ja joille tehdään muita kuin syöpätoimenpiteitä, kehittävät uutta jatkuvaa opioidien käyttöä (1). Lisääntynyt opiaattien käyttö liittyy lisääntyneeseen deliriumin, ileuksen, virtsan pidättymisen ja hengityslaman esiintymiseen, ja sillä voi olla voimakasta riippuvuutta. Opioidien aiheuttama kardiopulmonaalipysähdys tapahtuu yleensä leikkauksen ensimmäisten 24 tunnin aikana (3). Siksi kirurgisella ryhmällä on kriittinen rooli potilaan hoidossa opioideista riippumattoman analgesian hallinnassa.

Kivunhallinnan optimoimiseksi multimodaalisesta anestesiasta ja alueellisesta analgesiasta on tullut parantuneiden kliinisen toipumisreittien avainkomponentteja ja siksi suositeltuja menetelmiä perioperatiiviseen kivunhallintaan. Yksi niistä on transversus abdominis plane (TAP) -tukos, jonka tehokkuus on todistettu tässä potilasryhmässä.

TAP-salpaa käytetään laajasti intraoperatiivisessa ja postoperatiivisessa kivunlievitykseen erilaisissa vatsa- ja gynekologisissa leikkauksissa. Kirjallisuudessa on näyttöä siitä, että TAP-salpaukset ovat hyödyllisiä laparoskooppisissa (minimiinvasiivisissa) leikkauksissa, kuten laparoskooppisessa kolekystektomiassa, tyrän korjauksessa ja laparoskooppisessa kolorektaaliresektiossa (4-8). Vastaavasti kahdessa tutkimuksessa, jotka osoittivat TAP-salpausten käyttökelpoisuutta laparoskooppisessa bariatrisessa leikkauksessa (9, 10), osoitettiin kipupisteiden laskun ja toisessa (9), että se vähensi opioidien kulutusta.

Perinteisesti TAP-lohkon suorittaa anestesiologi leikkauksen alussa tai lopussa käyttämällä ultraääniohjausta parantaakseen kohteen anatomian visualisoinnin tarkkuutta ja paikallispuudutuksen leviämistä sovellusalueella (US-TAP). Laparoskooppisessa leikkauksessa on kuitenkin viime vuosina kehitetty ja otettu käyttöön uusi tekniikka, jossa kirurgi voi suorittaa TAP-esteen suoran visualisoinnin alaisena: laparoscopy-guided TAP block (L-TAP). Lukuisat tutkimukset ja tekniset raportit kuvaavat tätä laparoskooppisella avusteisella tekniikalla. Tutkimukset ovat osoittaneet, että laparoskooppisesti avustetut TAP-salpaukset johtavat samanlaisiin kipupisteisiin ja leikkauksen jälkeiseen opioidien kulutukseen, mutta johtavat lyhyempään salpausaikaan verrattuna ultraääniohjattuihin salpauksiin (11). Lisäksi tilastollisesti merkitsevä lasku havaittiin laparoskooppisen TAP-salpauksen saaneiden potilaiden kipupisteissä ja opioidien kulutuksessa verrokkeihin verrattuna (12,13). Samoin meta-analyysissä todettiin, että L-TAP tarjosi vertailukelpoista kivunlievitystä US-TAP:n kanssa, eikä kipupisteissä ollut tilastollisesti merkitsevää eroa eri aikoina eikä levon ja liikkeen aikana (14). Saman meta-analyysin mukaan potilaat saavuttivat useimmissa tutkimuksissa riittävän kivunhallinnan ja 24 tunnin opioidien käytön, leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun ilmaantuvuuden, toiminnan palautumisen, suolen toiminnan ja sairaalassaolosuhteen eivät eronneet merkittävästi näiden kahden menetelmän välillä.