Bloqueo laparoscópico versus bloqueo guiado por ultrasonido en gastrectomía en manga

Introducción y propósito:

La obesidad mórbida (OM) es una enfermedad que se ha convertido en una epidemia mundial, y en las últimas tres décadas, el índice de masa corporal (IMC) promedio ha aumentado en 0,4 kg/m2 por década en todo el mundo. Paralelamente a esta situación, el número de operaciones quirúrgicas para la obesidad aumenta constantemente. En 2017, esta cifra alcanzó las 228.000 cirugías en Estados Unidos. En particular, debido a su simplicidad técnica y resultados positivos, la gastrectomía en manga laparoscópica (LSG) se ha convertido en la operación bariátrica dominante y representa aproximadamente el 60 % de todos los procedimientos bariátricos (1). Estas personas tienen un alto riesgo de sufrir eventos respiratorios adversos posoperatorios, complicaciones nosocomiales infecciones, complicaciones cardiovasculares y embolia pulmonar (la segunda causa principal de muerte en la población de cirugía bariátrica). Por lo tanto, dado el creciente número de pacientes que viven con obesidad y que buscan una cirugía electiva para perder peso, es crucial comprender y optimizar los requisitos analgésicos de esta población de pacientes. Sin embargo, no existe un régimen analgésico ideal para esta población de pacientes y las recomendaciones basadas en evidencia son limitadas (2). El manejo del dolor del paciente con MO es un tema en evolución y sigue siendo extremadamente importante en términos de seguridad del paciente y posible riesgo de adicción. El manejo eficaz del dolor posoperatorio es crucial para fomentar la caminata temprana y la respiración profunda, que se sabe que reducen el riesgo de complicaciones. Muchos autores han defendido la analgesia multimodal como parte de los programas de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) para reducir la incidencia y la gravedad del dolor posoperatorio (3).

De manera similar al aumento en el número de MO durante las últimas tres décadas, el uso de opioides también ha aumentado dramáticamente. En Estados Unidos, la sobredosis de opioides se ha convertido en la principal causa de muerte no intencional, superando a los accidentes automovilísticos. Con frecuencia, la primera exposición a opioides puede ocurrir durante el período perioperatorio de una cirugía electiva. Se ha informado que aproximadamente entre el 6% y el 8% de los pacientes que nunca han recibido opioides y que se someten a procedimientos no oncológicos desarrollan un nuevo consumo persistente de opioides (1). El aumento del consumo de opiáceos se asocia con mayores tasas de delirio, íleo, retención urinaria y depresión respiratoria y puede tener un fuerte potencial adictivo. El paro cardiopulmonar inducido por opioides suele ocurrir dentro de las primeras 24 horas posteriores a la cirugía (3). Por tanto, el equipo quirúrgico tiene un papel fundamental en el manejo del paciente en términos de control de la analgesia independiente de opioides.

Para optimizar el control del dolor, la anestesia multimodal y la analgesia regional se han convertido en componentes clave de mejores vías de recuperación clínica y, por lo tanto, en métodos recomendados para el control del dolor perioperatorio. Uno de ellos es el bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP), cuya eficacia ha sido probada en este grupo de pacientes.

Los bloques TAP se utilizan ampliamente para la analgesia intraoperatoria y posoperatoria en diversas cirugías abdominales y ginecológicas. Existe evidencia en la literatura de que los bloqueos TAP son beneficiosos en cirugías laparoscópicas (mínimamente invasivas), como la colecistectomía laparoscópica, la reparación de hernias y la resección colorrectal laparoscópica (4-8). Asimismo, en dos de los estudios que demostraron la viabilidad de los bloqueos TAP en cirugía bariátrica laparoscópica (9,10), se demostró que hubo una disminución en las puntuaciones de dolor y en otro (9) se demostró que reducía el consumo de opioides.

Tradicionalmente, el bloqueo TAP lo completa un anestesiólogo al comienzo o al final de la cirugía, utilizando guía ecográfica para mejorar la precisión de la visualización de la anatomía objetivo y la propagación de la anestesia local dentro del área de aplicación (US-TAP). Sin embargo, en los últimos años se ha desarrollado y comenzado a utilizar una nueva técnica durante la cirugía laparoscópica, en la que el cirujano puede realizar el bloqueo TAP bajo visualización directa: el bloqueo TAP guiado por laparoscopia (L-TAP). Numerosos estudios e informes técnicos describen esta técnica asistida por laparoscopia. Los estudios han demostrado que los bloqueos TAP asistidos por laparoscopia dan como resultado puntuaciones de dolor y consumo de opioides posoperatorios similares, pero conducen a un tiempo de realización del bloqueo más corto en comparación con el bloqueo guiado por ecografía (11). Además, se observó una disminución estadísticamente significativa en las puntuaciones de dolor y el consumo de opioides de los pacientes que recibieron bloqueo TAP asistido por laparoscopia en comparación con los controles (12,13). De manera similar, en un metanálisis, se afirmó que L-TAP proporcionó analgesia comparable a US-TAP, y no hubo diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones de dolor en diferentes momentos y durante el reposo y el movimiento (14). Según el mismo metanálisis, los pacientes en la mayoría de los estudios lograron un control adecuado del dolor y el consumo de opioides durante 24 horas, la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios, la recuperación funcional, la función intestinal y las tasas de estancia hospitalaria no difirieron significativamente entre los 2 métodos.