Bloco guiado laparoscópico versus ultrassom em gastrectomia vertical

Introdução e objetivo:

A obesidade mórbida (OM) é uma doença que se tornou uma epidemia mundial e, nas últimas três décadas, o índice de massa corporal (IMC) médio aumentou 0,4 kg/m2 por década em todo o mundo. Paralelamente a esta situação, o número de operações cirúrgicas da obesidade aumenta constantemente. Em 2017, esse número chegou a 228 mil cirurgias nos Estados Unidos. Em particular, devido à sua simplicidade técnica e resultados positivos, a gastrectomia vertical laparoscópica (LSG) tornou-se a operação bariátrica dominante, representando aproximadamente 60% de todos os procedimentos bariátricos (1). infecções, complicações cardiovasculares e embolia pulmonar (a segunda principal causa de morte na população de cirurgia bariátrica). Portanto, dado o número crescente de pacientes que vivem com obesidade e que procuram cirurgia eletiva para perda de peso, é crucial compreender e otimizar as necessidades analgésicas desta população de pacientes. No entanto, não existe um regime analgésico ideal para esta população de pacientes e as recomendações baseadas em evidências são limitadas (2). O manejo da dor do paciente com MO é uma questão em evolução e permanece extremamente importante em termos de segurança do paciente e possível risco de dependência. O manejo eficaz da dor pós-operatória é crucial para estimular a caminhada precoce e a respiração profunda, que são conhecidas por reduzir o risco de complicações. A analgesia multimodal tem sido defendida por muitos autores como parte dos programas Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) para reduzir a incidência e gravidade da dor pós-operatória (3).

À semelhança do aumento do número de OM nas últimas três décadas, o consumo de opiáceos também aumentou dramaticamente. Nos Estados Unidos, a overdose de opiáceos tornou-se a principal causa de morte não intencional, ultrapassando os acidentes com veículos motorizados. Freqüentemente, a primeira exposição aos opioides pode ocorrer durante o período perioperatório de uma cirurgia eletiva. Foi relatado que aproximadamente 6-8% dos pacientes sem tratamento prévio com opioides submetidos a procedimentos não oncológicos desenvolvem novo uso persistente de opioides (1). O aumento do uso de opiáceos está associado ao aumento das taxas de delírio, íleo, retenção urinária e depressão respiratória e pode ter forte potencial de dependência. A parada cardiorrespiratória induzida por opioides geralmente ocorre nas primeiras 24 horas após a cirurgia (3). Portanto, a equipe cirúrgica tem um papel crítico no manejo do paciente em termos de controle da analgesia independente de opioides.

Para otimizar o controle da dor, a anestesia multimodal e a analgesia regional tornaram-se componentes-chave para melhorar as vias de recuperação clínica e, portanto, métodos recomendados para o controle da dor perioperatória. Um deles é o bloqueio do plano transverso abdominal (TAP), cuja eficácia foi comprovada neste grupo de pacientes.

Os bloqueios TAP são amplamente utilizados para analgesia intra e pós-operatória em diversas cirurgias abdominais e ginecológicas. Há evidências na literatura de que os bloqueios TAP são benéficos em cirurgias laparoscópicas (minimamente invasivas), como colecistectomia laparoscópica, correção de hérnia e ressecção colorretal laparoscópica (4-8). Da mesma forma, em dois dos estudos que demonstraram a viabilidade dos bloqueios TAP na cirurgia bariátrica laparoscópica (9,10), foi demonstrado que houve uma diminuição nos escores de dor e em outro (9) foi demonstrado que reduziu o consumo de opioides.

Tradicionalmente, o bloqueio TAP é realizado por um anestesiologista no início ou no final da cirurgia, utilizando orientação ultrassonográfica para melhorar a precisão da visualização da anatomia alvo e a propagação da anestesia local dentro da área de aplicação (US-TAP). Porém, nos últimos anos, uma nova técnica foi desenvolvida e passou a ser utilizada durante a cirurgia laparoscópica, na qual o cirurgião pode realizar o bloqueio TAP sob visualização direta: o bloqueio TAP guiado por laparoscopia (L-TAP). Numerosos estudos e relatórios técnicos descrevem esta técnica assistida por laparoscopia. Estudos demonstraram que os bloqueios TAP assistidos por laparoscopia resultam em pontuações de dor e consumo de opióides no pós-operatório semelhantes, mas levam a um tempo de execução do bloqueio mais curto em comparação com o bloqueio guiado por ultrassom (11). Além disso, foi observada uma diminuição estatisticamente significativa nos escores de dor e no consumo de opioides de pacientes que receberam bloqueio TAP assistido por laparoscopia em comparação aos controles (12,13). Da mesma forma, numa meta-análise, foi afirmado que o L-TAP proporcionou analgesia comparável ao US-TAP, e não houve diferença estatisticamente significativa nos escores de dor em diferentes momentos e durante o repouso e o movimento (14). De acordo com a mesma meta-análise, os pacientes na maioria dos estudos alcançaram controle adequado da dor, e o consumo de opioides em 24 horas, a incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios, a recuperação funcional, a função intestinal e as taxas de internação hospitalar não diferiram significativamente entre os dois métodos.