Laparoscopische versus echogeleide gastrectomie met blok-in-sleeve

Inleiding en doel:

Morbide obesitas (MO) is een ziekte die een wereldwijde epidemie is geworden, en in de afgelopen dertig jaar is de gemiddelde body mass index (BMI) wereldwijd met 0,4 kg/m2 per decennium gestegen. Parallel aan deze situatie neemt het aantal obesitasoperaties gestaag toe. In 2017 bedroeg dit aantal 228.000 operaties in de Verenigde Staten. Met name vanwege de technische eenvoud en positieve resultaten is laparoscopische sleeve-gastrectomie (LSG) de dominante bariatrische operatie geworden, die ongeveer 60% van alle bariatrische procedures voor zijn rekening neemt (1). Deze personen lopen een hoog risico op postoperatieve nadelige ademhalingsproblemen, nosocomiale infecties, cardiovasculaire complicaties en longembolie (de tweede belangrijkste doodsoorzaak in de populatie van bariatrische chirurgie). Daarom is het, gezien het toenemende aantal patiënten met obesitas en die op zoek zijn naar een electieve afslankoperatie, van cruciaal belang om de pijnstillende behoeften van deze patiëntenpopulatie te begrijpen en te optimaliseren. Er bestaat echter geen ideaal analgetisch regime voor deze patiëntenpopulatie en er zijn beperkte, op bewijs gebaseerde aanbevelingen. (2) Pijnbehandeling bij de MO-patiënt is een kwestie in ontwikkeling en blijft uiterst belangrijk in termen van patiëntveiligheid en mogelijk verslavingsrisico. Effectief postoperatief pijnbeheer is cruciaal voor het stimuleren van vroeg lopen en diep ademhalen, waarvan bekend is dat ze het risico op complicaties verminderen. Multimodale analgesie wordt door veel auteurs bepleit als onderdeel van Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-programma's om de incidentie en ernst van postoperatieve pijn te verminderen (3).

Net als de toename van het aantal MO's in de afgelopen dertig jaar is ook het opioïdengebruik dramatisch toegenomen. In de Verenigde Staten is een overdosis opioïden de belangrijkste oorzaak van onbedoelde sterfgevallen geworden, meer dan auto-ongelukken. Vaak kan de eerste blootstelling aan opioïden plaatsvinden tijdens de perioperatieve periode van een electieve operatie. Er is gerapporteerd dat ongeveer 6-8% van de opioïdennaïeve patiënten die niet-kankerprocedures ondergaan, nieuw persistent opioïdengebruik ontwikkelen (1). Toegenomen opiaatgebruik gaat gepaard met een verhoogd risico op delirium, ileus, urineretentie en ademhalingsdepressie en kan een sterk verslavend potentieel hebben. Door opioïden geïnduceerde hartstilstand treedt gewoonlijk op binnen de eerste 24 uur na de operatie (3). Daarom speelt het chirurgisch team een ​​cruciale rol in het patiëntenbeheer in termen van opioïde-onafhankelijke analgesiecontrole.

Om de pijnbeheersing te optimaliseren zijn multimodale anesthesie en regionale analgesie belangrijke componenten geworden van verbeterde klinische hersteltrajecten en daarom aanbevolen methoden voor perioperatieve pijnbeheersing. Eén daarvan is het transversus abdominis plane (TAP) blok, waarvan de effectiviteit bij deze patiëntengroep is bewezen.

TAP-blokken worden veel gebruikt voor intra- en postoperatieve analgesie bij verschillende buik- en gynaecologische operaties. Er zijn aanwijzingen in de literatuur dat TAP-blokkades gunstig zijn bij laparoscopische (minimaal invasieve) operaties zoals laparoscopische cholecystectomie, herniareparatie en laparoscopische colorectale resectie (4-8). Op vergelijkbare wijze werd in twee van de onderzoeken die de haalbaarheid van TAP-blokkades bij laparoscopische bariatrische chirurgie aantoonden (9,10) aangetoond dat er een afname van de pijnscores optrad en in een ander onderzoek (9) werd aangetoond dat het de opioïdenconsumptie verminderde.

Traditioneel wordt het TAP-blok aan het begin of einde van de operatie voltooid door een anesthesist, waarbij gebruik wordt gemaakt van echografie om de nauwkeurigheid van de visualisatie van de doelanatomie en de verspreiding van lokale anesthesie binnen het toepassingsgebied (US-TAP) te verbeteren. De laatste jaren is er echter een nieuwe techniek ontwikkeld en gebruikt tijdens laparoscopische chirurgie, waarbij de chirurg het TAP-blok onder directe visualisatie kan uitvoeren: laparoscopie-geleid TAP-blok (L-TAP). Talrijke onderzoeken en technische rapporten beschrijven deze laparoscopisch geassisteerde techniek. Uit onderzoek is gebleken dat laparoscopisch geassisteerde TAP-blokken resulteren in vergelijkbare pijnscores en postoperatieve opioïdenconsumptie, maar leiden tot een kortere blokprestatietijd vergeleken met echogeleid blok (11). Bovendien werd een statistisch significante afname waargenomen in de pijnscores en de opioïdenconsumptie bij patiënten die een laparoscopisch ondersteund TAP-blok kregen vergeleken met de controlegroep (12,13). Op dezelfde manier werd in een meta-analyse gesteld dat L-TAP vergelijkbare analgesie bood als US-TAP, en dat er geen statistisch significant verschil was in pijnscores op verschillende tijdstippen en tijdens zowel rust als beweging (14). Volgens dezelfde meta-analyse bereikten de patiënten in de meeste onderzoeken een adequate pijnbeheersing en verschilden de 24-uurs opioïdenconsumptie, de incidentie van postoperatieve misselijkheid en braken, functioneel herstel, de darmfunctie en het aantal ziekenhuisopnames niet significant tussen de twee methoden.