Blokada laparoskopowa kontra USG w rękawowej resekcji żołądka

Wprowadzenie i cel:

Otyłość olbrzymia (MO) to choroba, która stała się ogólnoświatową epidemią, a w ciągu ostatnich trzech dekad średni wskaźnik masy ciała (BMI) wzrósł na całym świecie o 0,4 kg/m2 na dekadę. Równolegle do tej sytuacji stale rośnie liczba operacji chirurgii otyłości. W 2017 roku liczba ta osiągnęła w Stanach Zjednoczonych 228 000 operacji. W szczególności, ze względu na swoją prostotę techniczną i pozytywne wyniki, laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka (LSG) stała się dominującą operacją bariatryczną, stanowiącą około 60% wszystkich zabiegów bariatrycznych (1). U tych osób występuje wysokie ryzyko wystąpienia pooperacyjnych działań niepożądanych ze strony układu oddechowego, powikłań szpitalnych zakażenia, powikłania sercowo-naczyniowe i zatorowość płucna (druga najczęstsza przyczyna zgonów w populacji osób poddawanych zabiegom bariatrycznym). Dlatego też, biorąc pod uwagę rosnącą liczbę pacjentów cierpiących na otyłość i poddawanych planowej operacji odchudzającej, niezwykle istotne jest zrozumienie i optymalizacja wymagań tej populacji pacjentów w zakresie leków przeciwbólowych. Jednakże nie istnieje idealny schemat leczenia przeciwbólowego dla tej populacji pacjentów, a zalecenia oparte na dowodach są ograniczone. (2) Leczenie bólu u pacjenta z MO jest kwestią ewoluującą i pozostaje niezwykle ważne z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta i potencjalnego ryzyka uzależnienia. Skuteczne leczenie bólu pooperacyjnego ma kluczowe znaczenie dla zachęcania do wczesnego chodzenia i głębokiego oddychania, o których wiadomo, że zmniejszają ryzyko powikłań. Wielu autorów zaleca analgezję multimodalną w ramach programów Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) w celu zmniejszenia częstości występowania i nasilenia bólu pooperacyjnego (3).

Podobnie jak w przypadku wzrostu liczby MO w ciągu ostatnich trzydziestu lat, dramatycznie wzrosło również użycie opioidów. W Stanach Zjednoczonych przedawkowanie opioidów stało się główną przyczyną niezamierzonej śmierci, przewyższającą liczbę wypadków samochodowych. Często pierwsza ekspozycja na opioidy może nastąpić w okresie okołooperacyjnym planowego zabiegu chirurgicznego. Donoszono, że u około 6–8% pacjentów nieprzyjmujących wcześniej opioidów, poddawanych zabiegom nienowotworowym, doszło do trwałego zażywania opioidów (1). Zwiększone używanie opiatów wiąże się ze zwiększoną częstością występowania majaczenia, niedrożności jelit, zatrzymania moczu i depresji oddechowej i może mieć silny potencjał uzależniający. Zatrzymanie krążeniowo-oddechowe wywołane opioidami następuje zwykle w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji (3). Dlatego też zespół chirurgiczny odgrywa kluczową rolę w leczeniu pacjenta pod kątem kontroli działania przeciwbólowego niezależnego od opioidów.

Aby zoptymalizować kontrolę bólu, znieczulenie wielomodalne i analgezja regionalna stały się kluczowymi elementami ulepszonych ścieżek powrotu do zdrowia klinicznego i dlatego są zalecanymi metodami kontroli bólu okołooperacyjnego. Jedną z nich jest blokada poprzeczna brzucha (TAP), której skuteczność została potwierdzona w tej grupie pacjentów.

Bloki TAP są szeroko stosowane w analgezji śródoperacyjnej i pooperacyjnej podczas różnych operacji jamy brzusznej i ginekologii. W literaturze istnieją dowody na to, że blokady TAP są korzystne w operacjach laparoskopowych (minimalnie inwazyjnych), takich jak cholecystektomia laparoskopowa, naprawa przepukliny i laparoskopowa resekcja jelita grubego (4-8). Podobnie w dwóch badaniach wykazujących wykonalność blokad TAP w laparoskopowej chirurgii bariatrycznej (9,10) wykazano, że nastąpiło zmniejszenie punktacji bólu, a w innym (9) wykazano, że zmniejsza to zużycie opioidów.

Tradycyjnie blok TAP jest wykonywany przez anestezjologa na początku lub na końcu operacji, pod kontrolą USG, aby poprawić dokładność wizualizacji docelowej anatomii i rozprzestrzenienie znieczulenia miejscowego w obszarze zastosowania (US-TAP). Jednakże w ostatnich latach opracowano i zaczęto stosować podczas chirurgii laparoskopowej nową technikę, w której chirurg może wykonać blok TAP pod bezpośrednią wizualizacją: blok TAP pod kontrolą laparoskopii (L-TAP). Liczne badania i raporty techniczne opisują tę technikę laparoskopową. Badania wykazały, że blokady TAP wspomagane laparoskopowo powodują podobny poziom bólu i zużycie opioidów w okresie pooperacyjnym, ale prowadzą do krótszego czasu wykonania blokady w porównaniu z blokadą pod kontrolą USG (11). Dodatkowo zaobserwowano statystycznie istotne zmniejszenie wskaźników bólu i spożycia opioidów u pacjentów otrzymujących blok TAP wspomagany laparoskopowo w porównaniu z grupą kontrolną (12,13). Podobnie w metaanalizie stwierdzono, że L-TAP zapewnia analgezję porównywalną do US-TAP i nie ma statystycznie istotnej różnicy w ocenie bólu w różnych momentach oraz podczas spoczynku i ruchu (14). Według tej samej metaanalizy w większości badań pacjenci osiągnęli odpowiednią kontrolę bólu, a 24-godzinne spożycie opioidów, częstość występowania nudności i wymiotów pooperacyjnych, powrót do sprawności funkcjonalnej, czynność jelit i częstość hospitalizacji nie różniły się istotnie pomiędzy obiema metodami.