Laparoskopisk versus ultralyd guidet blokk i ermet gastrectomy

Introduksjon og formål:

Sykelig fedme (MO) er en sykdom som har blitt en verdensomspennende epidemi, og de siste tre tiårene har gjennomsnittlig kroppsmasseindeks (BMI) økt med 0,4 kg/m2 per tiår på verdensbasis. Parallelt med denne situasjonen øker antallet fedmeoperasjoner jevnt og trutt. I 2017 nådde dette tallet 228 000 operasjoner i USA. Spesielt, på grunn av sin tekniske enkelhet og positive resultater, har laparoskopisk ermet gastrectomy (LSG) blitt den dominerende bariatriske operasjonen, og står for omtrent 60 % av alle bariatriske prosedyrer (1) Disse personene har høy risiko for postoperative uønskede respirasjonshendelser, nosokomielle infeksjoner, kardiovaskulære komplikasjoner og lungeemboli (den nest største dødsårsaken i populasjonen fedmekirurgi). Derfor, gitt det økende antallet pasienter som lever med fedme og søker elektiv vekttapskirurgi, er det avgjørende å forstå og optimalisere de smertestillende kravene til denne pasientpopulasjonen. Imidlertid eksisterer det ikke noe ideelt smertestillende regime for denne pasientpopulasjonen og begrensede evidensbaserte anbefalinger (2) Smertebehandling av MO-pasienten er et problem i stadig utvikling og er fortsatt ekstremt viktig med tanke på pasientsikkerhet og mulig avhengighetsrisiko. Effektiv postoperativ smertebehandling er avgjørende for å oppmuntre til tidlig gange og dyp pusting, som er kjent for å redusere risikoen for komplikasjoner. Multimodal analgesi har blitt forfektet av mange forfattere som en del av Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-programmer for å redusere forekomsten og alvorlighetsgraden av postoperativ smerte (3).

I likhet med økningen i antall MO-er de siste tre tiårene, har også opioidbruk økt dramatisk. I USA har overdose av opioid blitt den viktigste årsaken til utilsiktet død, og overgår ulykker med motorkjøretøyer. Ofte kan den første eksponeringen for opioider forekomme i løpet av den perioperative perioden av en elektiv kirurgi. Det er rapportert at ca. 6-8 % av opioidnaive pasienter som gjennomgår ikke-kreftprosedyrer utvikler ny vedvarende opioidbruk (1). Økt opiatbruk er assosiert med økte forekomster av delirium, ileus, urinretensjon og respirasjonsdepresjon og kan ha sterkt avhengighetsskapende potensial. Opioidindusert hjerte- og lungestans oppstår vanligvis innen de første 24 timene etter operasjonen (3). Derfor har det kirurgiske teamet en kritisk rolle i pasientbehandlingen når det gjelder opioiduavhengig smertestillende kontroll.

For å optimalisere smertekontroll har multimodal anestesi og regional analgesi blitt nøkkelkomponenter i forbedrede kliniske restitusjonsveier og derfor anbefalte metoder for perioperativ smertekontroll. En av disse er transversus abdominis plane (TAP) blokken, hvis effektivitet er bevist i denne pasientgruppen.

TAP-blokker er mye brukt til intraoperativ og postoperativ analgesi ved ulike abdominale og gynekologiske operasjoner. Det er bevis i litteraturen på at TAP-blokker er gunstige ved laparoskopiske (minimalt invasive) operasjoner som laparoskopisk kolecystektomi, brokkreparasjon og laparoskopisk kolorektal reseksjon (4-8). Tilsvarende ble det i to av studiene som demonstrerte gjennomførbarheten av TAP-blokker ved laparoskopisk fedmekirurgi (9,10), vist at det var en nedgang i smerteskåre og i en annen (9) ble det vist at det reduserte opioidforbruket.

Tradisjonelt fullføres TAP-blokken av en anestesilege ved begynnelsen eller slutten av operasjonen, ved hjelp av ultralydveiledning for å forbedre nøyaktigheten av visualisering av målanatomien og spredningen av lokalbedøvelse innenfor bruksområdet (US-TAP). De siste årene har det imidlertid blitt utviklet en ny teknikk som er begynt å brukes under laparoskopisk kirurgi, hvor kirurgen kan utføre TAP-blokken under direkte visualisering: laparoskopi-veiledet TAP-blokk (L-TAP). Tallrike studier og tekniske rapporter beskriver denne laparoskopisk assisterte teknikken. Studier har vist at laparoskopisk assisterte TAP-blokker resulterer i lignende smerteskåre og postoperativt opioidforbruk, men fører til kortere blokkeringstid sammenlignet med ultralydveiledet blokkering (11). I tillegg ble det observert en statistisk signifikant reduksjon i smerteskår og opioidforbruk hos pasienter som fikk laparoskopisk assistert TAP-blokk sammenlignet med kontroller (12,13). Tilsvarende ble det i en metaanalyse uttalt at L-TAP ga sammenlignbare analgesi med US-TAP, og det var ingen statistisk signifikant forskjell i smerteskåre til ulike tidspunkt og under både hvile og bevegelse (14). I følge den samme metaanalysen oppnådde pasienter i de fleste studiene adekvat smertekontroll, og 24-timers opioidforbruk, forekomst av postoperativ kvalme og oppkast, funksjonell restitusjon, tarmfunksjon og sykehusoppholdsrater skilte seg ikke signifikant mellom de 2 metodene.