Laparoskopický versus ultrazvukem naváděný blok v rukávové gastrektomii

Úvod a účel:

Morbidní obezita (MO) je onemocnění, které se stalo celosvětovou epidemií a v posledních třech desetiletích se celosvětově průměrný index tělesné hmotnosti (BMI) zvýšil o 0,4 kg/m2 za desetiletí. Paralelně s touto situací se neustále zvyšuje počet operací obezity. V roce 2017 dosáhl tento počet ve Spojených státech 228 000 operací. Zejména díky své technické jednoduchosti a pozitivním výsledkům se laparoskopická rukávová gastrektomie (LSG) stala dominantní bariatrickou operací, která představuje přibližně 60 % všech bariatrických výkonů (1) Tito jedinci jsou vystaveni vysokému riziku pooperačních nežádoucích respiračních příhod, nozokomiálních infekce, kardiovaskulární komplikace a plicní embolie (druhá hlavní příčina úmrtí v populaci bariatrické chirurgie). Vzhledem k rostoucímu počtu pacientů žijících s obezitou a vyhledávajících elektivní chirurgický zákrok na snížení hmotnosti je proto klíčové porozumět a optimalizovat analgetické požadavky této populace pacientů. Pro tuto populaci pacientů však neexistuje žádný ideální analgetický režim a doporučení založená na omezených důkazech (2) Léčba bolesti u pacienta s MO je vyvíjející se problém a zůstává extrémně důležitý z hlediska bezpečnosti pacienta a možného rizika závislosti. Efektivní léčba pooperační bolesti je zásadní pro povzbuzení časné chůze a hlubokého dýchání, o kterých je známo, že snižují riziko komplikací. Multimodální analgezie byla obhajována mnoha autory jako součást programů Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) ke snížení výskytu a závažnosti pooperační bolesti (3).

Podobně jako nárůst počtu MO za poslední tři desetiletí dramaticky vzrostlo i užívání opiátů. Ve Spojených státech se předávkování opiáty stalo hlavní příčinou neúmyslné smrti, která překonala nehody motorových vozidel. K první expozici opioidům může často dojít v perioperačním období elektivního chirurgického zákroku. Bylo hlášeno, že přibližně u 6–8 % pacientů dosud neléčených opioidy, kteří podstupují nenádorové postupy, se rozvine nové trvalé užívání opiátů (1). Zvýšené užívání opiátů je spojeno se zvýšeným výskytem deliria, ileu, retence moči a respirační deprese a může mít silný návykový potenciál. Ke kardiopulmonální zástavě vyvolané opioidy obvykle dochází během prvních 24 hodin po operaci [3]. Chirurgický tým má proto zásadní roli v léčbě pacientů, pokud jde o kontrolu analgezie nezávislé na opioidech.

Pro optimalizaci kontroly bolesti se multimodální anestezie a regionální analgezie staly klíčovými složkami zlepšených cest klinického zotavení, a proto doporučenými metodami pro peroperační kontrolu bolesti. Jedním z nich je blok transversus abdominis roviny (TAP), jehož účinnost byla u této skupiny pacientů prokázána.

TAP bloky jsou široce používány pro intraoperační a pooperační analgezii při různých abdominálních a gynekologických operacích. V literatuře existují důkazy, že TAP bloky jsou přínosné při laparoskopických (minimálně invazivních) operacích, jako je laparoskopická cholecystektomie, reparace kýly a laparoskopická kolorektální resekce [4-8]. Podobně ve dvou studiích demonstrujících proveditelnost TAP bloků v laparoskopické bariatrické chirurgii (9,10) bylo prokázáno, že došlo ke snížení skóre bolesti a v další (9) bylo prokázáno, že snižuje spotřebu opioidů.

Tradičně blok TAP dokončuje anesteziolog na začátku nebo na konci operace pomocí ultrazvukového vedení ke zlepšení přesnosti vizualizace cílové anatomie a šíření lokální anestezie v oblasti aplikace (US-TAP). V posledních letech však byla vyvinuta a při laparoskopické chirurgii používána nová technika, při které může chirurg provést blokádu TAP pod přímou vizualizací: laparoskopicky řízená blokáda TAP (L-TAP). Tuto laparoskopicky asistovanou techniku ​​popisují četné studie a technické zprávy. Studie ukázaly, že laparoskopicky asistované blokády TAP mají za následek podobné skóre bolesti a pooperační spotřebu opioidů, ale vedou ke kratší době provedení bloku ve srovnání s blokádou řízenou ultrazvukem (11). Navíc bylo pozorováno statisticky významné snížení skóre bolesti a spotřeby opioidů u pacientů, kteří dostávali laparoskopicky asistovanou TAP blokádu ve srovnání s kontrolami (12,13). Podobně v metaanalýze bylo konstatováno, že L-TAP poskytuje srovnatelnou analgezii s US-TAP a nebyl zjištěn žádný statisticky významný rozdíl ve skóre bolesti v různých časech a během klidu i pohybu (14). Podle stejné metaanalýzy pacienti ve většině studií dosáhli adekvátní kontroly bolesti a 24hodinová spotřeba opioidů, výskyt pooperační nevolnosti a zvracení, funkční zotavení, funkce střev a počty hospitalizací se mezi těmito dvěma metodami významně nelišily.