Лапароскопический и ультразвуковой блок при рукавной резекции желудка

Введение и цель:

Морбидное ожирение (МО) — это заболевание, которое приобрело масштабы всемирной эпидемии, и за последние три десятилетия средний индекс массы тела (ИМТ) увеличивался на 0,4 кг/м2 за десятилетие во всем мире. Параллельно с этой ситуацией неуклонно растет количество хирургических операций по поводу ожирения. В 2017 году это число достигло 228 000 операций в США. В частности, благодаря своей технической простоте и положительным результатам, лапароскопическая рукавная гастрэктомия (LSG) стала доминирующей бариатрической операцией, на которую приходится примерно 60% всех бариатрических процедур (1). инфекции, сердечно-сосудистые осложнения и тромбоэмболия легочной артерии (вторая по значимости причина смерти среди бариатрических хирургов). Поэтому, учитывая растущее число пациентов, живущих с ожирением и нуждающихся в плановой операции по снижению веса, крайне важно понимать и оптимизировать потребности этой группы пациентов в анальгетиках. Однако для этой группы пациентов не существует идеального режима обезболивания, а рекомендации, основанные на фактических данных, ограничены (2). Обезболивание пациентов с МО является развивающейся проблемой и остается чрезвычайно важным с точки зрения безопасности пациентов и возможного риска развития зависимости. Эффективное послеоперационное обезболивание имеет решающее значение для поощрения ранней ходьбы и глубокого дыхания, которые, как известно, снижают риск осложнений. Мультимодальная анальгезия пропагандируется многими авторами как часть программ ускоренного восстановления после операции (ERAS) для снижения частоты и тяжести послеоперационной боли (3).

Подобно увеличению числа МО за последние три десятилетия, резко возросло и употребление опиоидов. В Соединенных Штатах передозировка опиоидов стала основной причиной непреднамеренной смерти, обогнав дорожно-транспортные происшествия. Часто первое воздействие опиоидов может произойти в периоперационный период плановой операции. Сообщалось, что примерно у 6–8% пациентов, ранее не принимавших опиоиды, перенесших неонкологические процедуры, развивается стойкое употребление опиоидов (1). Увеличение употребления опиатов связано с увеличением частоты делирия, кишечной непроходимости, задержки мочи и угнетения дыхания и может иметь сильный потенциал привыкания. Остановка сердечно-легочной деятельности, вызванная опиоидами, обычно происходит в течение первых 24 часов после операции (3). Таким образом, хирургическая бригада играет решающую роль в ведении пациентов с точки зрения контроля обезболивания, независимого от опиоидов.

Для оптимизации контроля боли мультимодальная анестезия и регионарная анальгезия стали ключевыми компонентами улучшенных путей клинического восстановления и, следовательно, рекомендуемыми методами периоперационного контроля боли. Одним из них является блокада поперечной мышцы живота (TAP), эффективность которой доказана в этой группе пациентов.

ТАР-блокады широко используются для интраоперационного и послеоперационного обезболивания при различных абдоминальных и гинекологических операциях. В литературе имеются данные о том, что ТАР-блокада эффективна при лапароскопических (минимально инвазивных) операциях, таких как лапароскопическая холецистэктомия, герниопластика и лапароскопическая колоректальная резекция (4-8). Аналогичным образом, в двух исследованиях, демонстрирующих возможность ТАР-блокады в лапароскопической бариатрической хирургии (9,10), было показано снижение показателей боли, а в другом (9) было показано, что это снижает потребление опиоидов.

Традиционно TAP-блокада выполняется анестезиологом в начале или в конце операции под ультразвуковым контролем для повышения точности визуализации целевой анатомии и распространения местной анестезии в области применения (US-TAP). Однако в последние годы была разработана и начала использоваться во время лапароскопической хирургии новая методика, при которой хирург может выполнить ТАР-блокаду под прямой визуализацией: ТАР-блокада под контролем лапароскопии (L-TAP). Многочисленные исследования и технические отчеты описывают эту лапароскопическую технику. Исследования показали, что ТАР-блокады с лапароскопической помощью приводят к сходным показателям боли и послеоперационному потреблению опиоидов, но приводят к более короткому времени выполнения блокады по сравнению с блокадой под ультразвуковым контролем (11). Кроме того, наблюдалось статистически значимое снижение показателей боли и потребления опиоидов у пациентов, получавших ТАР-блокаду с помощью лапароскопии, по сравнению с контрольной группой (12,13). Аналогичным образом, в метаанализе было указано, что L-TAP обеспечивает сопоставимую аналгезию с US-TAP, и не было статистически значимой разницы в показателях боли в разное время, как во время покоя, так и во время движения (14). Согласно тому же метаанализу, пациенты в большинстве исследований достигли адекватного контроля боли, а 24-часовое потребление опиоидов, частота послеоперационной тошноты и рвоты, функциональное восстановление, функция кишечника и частота пребывания в больнице существенно не различались между двумя методами.