Laparoskopisk versus ultralydsstyret blok i ærmegatrektomi

Introduktion og formål:

Sygelig fedme (MO) er en sygdom, der er blevet en verdensomspændende epidemi, og i de sidste tre årtier er det gennemsnitlige kropsmasseindeks (BMI) steget med 0,4 kg/m2 pr. årti på verdensplan. Parallelt med denne situation stiger antallet af fedmeoperationer støt. I 2017 nåede dette tal op på 228.000 operationer i USA. Især på grund af dens tekniske enkelhed og positive resultater er laparoskopisk ærmegatrektomi (LSG) blevet den dominerende bariatriske operation, der tegner sig for ca. 60 % af alle bariatriske procedurer (1) Disse personer har høj risiko for postoperative uønskede respiratoriske hændelser, nosokomielle infektioner, kardiovaskulære komplikationer og lungeemboli (den anden hyppigste dødsårsag i den fedmekirurgiske population). I betragtning af det stigende antal patienter, der lever med fedme og søger en elektiv vægttabskirurgi, er det derfor afgørende at forstå og optimere de analgetiske behov for denne patientpopulation. Der eksisterer imidlertid ingen ideel smertestillende kur for denne patientpopulation og begrænsede evidensbaserede anbefalinger (2) Smertebehandling af MO-patienten er et emne under udvikling og er fortsat ekstremt vigtigt med hensyn til patientsikkerhed og mulig afhængighedsrisiko. Effektiv postoperativ smertebehandling er afgørende for at tilskynde til tidlig gang og dyb vejrtrækning, som er kendt for at reducere risikoen for komplikationer. Multimodal analgesi er blevet anbefalet af mange forfattere som en del af Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) programmer for at reducere forekomsten og sværhedsgraden af ​​postoperativ smerte (3).

I lighed med stigningen i antallet af MO'er i løbet af de sidste tre årtier, er opioidbrug også steget dramatisk. I USA er opioidoverdosis blevet den førende årsag til utilsigtet død og overgår ulykker med motorkøretøjer. Ofte kan den første eksponering for opioider forekomme i den perioperative periode af en elektiv operation. Det er blevet rapporteret, at ca. 6-8 % af opioidnaive patienter, der gennemgår ikke-kræftprocedurer, udvikler ny vedvarende opioidbrug (1). Øget opiatbrug er forbundet med øget hyppighed af delirium, ileus, urinretention og respirationsdepression og kan have et stærkt vanedannende potentiale. Opioid-induceret hjerte-lungestop opstår normalt inden for de første 24 timer efter operationen (3). Derfor har det kirurgiske team en kritisk rolle i patientbehandlingen med hensyn til opioid-uafhængig analgesikontrol.

For at optimere smertekontrol er multimodal anæstesi og regional analgesi blevet nøglekomponenter i forbedrede kliniske genopretningsveje og anbefalede derfor metoder til perioperativ smertekontrol. En af disse er TAP-blokken (transversus abdominis plane), hvis effektivitet er blevet bevist i denne patientgruppe.

TAP-blokke bruges i vid udstrækning til intraoperativ og postoperativ analgesi i forskellige abdominale og gynækologiske operationer. Der er dokumentation i litteraturen for, at TAP-blokke er gavnlige ved laparoskopiske (minimalt invasive) operationer såsom laparoskopisk kolecystektomi, brokreparation og laparoskopisk kolorektal resektion (4-8). Tilsvarende blev det i to af undersøgelserne, der demonstrerede gennemførligheden af ​​TAP-blokke ved laparoskopisk fedmekirurgi (9,10), vist, at der var et fald i smertescore, og i et andet (9) blev det vist, at det reducerede opioidforbruget.

Traditionelt afsluttes TAP-blokken af ​​en anæstesiolog ved begyndelsen eller slutningen af ​​operationen, ved hjælp af ultralydsvejledning for at forbedre nøjagtigheden af ​​visualisering af målanatomien og spredningen af ​​lokalbedøvelse inden for applikationsområdet (US-TAP). Men i de senere år er der udviklet en ny teknik, som er begyndt at blive brugt under laparoskopisk kirurgi, hvor kirurgen kan udføre TAP-blokken under direkte visualisering: laparoskopi-guidet TAP-blok (L-TAP). Talrige undersøgelser og tekniske rapporter beskriver denne laparoskopisk assisterede teknik. Undersøgelser har vist, at laparoskopisk assisterede TAP-blokke resulterer i lignende smertescore og postoperativt opioidforbrug, men fører til kortere blokeringstid sammenlignet med ultralydsstyret blokering (11). Derudover blev der observeret et statistisk signifikant fald i smertescore og opioidforbrug hos patienter, der fik laparoskopisk assisteret TAP-blok sammenlignet med kontroller (12,13). Tilsvarende blev det i en meta-analyse fastslået, at L-TAP gav en sammenlignelig analgesi med US-TAP, og der var ingen statistisk signifikant forskel i smertescore på forskellige tidspunkter og under både hvile og bevægelse (14). Ifølge samme meta-analyse opnåede patienter i de fleste undersøgelser tilstrækkelig smertekontrol, og 24-timers opioidforbrug, forekomst af postoperativ kvalme og opkastning, funktionel restitution, tarmfunktion og indlæggelsesrater var ikke signifikant forskellige mellem de 2 metoder.