袖状胃切除术中腹腔镜与超声引导阻滞的比较

简介及目的：

病态肥胖（MO）是一种已成为全球流行病的疾病，在过去三十年中，全球平均体重指数（BMI）每十年增加0.4 kg/m2。 与此同时，肥胖手术的数量也在稳步增加。 2017年，美国的手术数量达到228,000例。 特别是，由于其技术简单和积极的结果，腹腔镜袖状胃切除术 (LSG) 已成为主要的减肥手术，约占所有减肥手术的 60% (1) 这些人术后不良呼吸事件、院内不良事件的风险很高。感染、心血管并发症和肺栓塞（减肥手术人群的第二大死亡原因）。 因此，鉴于越来越多的肥胖患者寻求选择性减肥手术，了解和优化该患者群体的镇痛需求至关重要。 然而，对于该患者群体，不存在理想的镇痛方案，基于证据的建议也有限 (2) MO 患者的疼痛管理是一个不断发展的问题，并且就患者安全和可能的成瘾风险而言仍然极其重要。 有效的术后疼痛管理对于鼓励早期行走和深呼吸至关重要，众所周知，这可以降低并发症的风险。 许多作者主张将多模式镇痛作为加速康复外科 (ERAS) 计划的一部分，以减少术后疼痛的发生率和严重程度 (3)。

与过去三十年 MO 数量的增加类似，阿片类药物的使用也急剧增加。 在美国，阿片类药物过量已成为意外死亡的主要原因，超过了机动车事故。 通常，首次接触阿片类药物可能发生在择期手术的围手术期。 据报道，大约 6-8% 未使用过阿片类药物且接受非癌症手术的患者会出现新的持续性阿片类药物使用 (1)。 阿片类药物使用的增加与谵妄、肠梗阻、尿潴留和呼吸抑制的发生率增加有关，并且可能具有很强的成瘾潜力。 阿片类药物引起的心肺骤停通常发生在手术后 24 小时内 (3)。 因此，就阿片类非依赖性镇痛控制而言，手术团队在患者管理中发挥着至关重要的作用。

为了优化疼痛控制，多模式麻醉和区域镇痛已成为改善临床恢复途径的关键组成部分，因此推荐围手术期疼痛控制方法。 其中之一是腹横肌平面 (TAP) 阻滞，其有效性已在该患者组中得到证实。

TAP阻滞广泛用于各种腹部和妇科手术的术中和术后镇痛。 文献中有证据表明，TAP 阻滞有益于腹腔镜（微创）手术，如腹腔镜胆囊切除术、疝修补术和腹腔镜结直肠切除术 (4-8)。 同样，在两项研究中证明 TAP 阻滞在腹腔镜减肥手术中的可行性 (9,10)，结果显示疼痛评分有所下降，而另一项研究 (9) 则表明它减少了阿片类药物的消耗。

传统上，TAP阻滞由麻醉师在手术开始或结束时完成，使用超声引导来提高目标解剖结构可视化的准确性以及局部麻醉在应用区域内的扩散（US-TAP）。 然而，近年来，一种新技术被开发出来并开始在腹腔镜手术中使用，其中外科医生可以在直接可视化下进行TAP阻滞：腹腔镜引导的TAP阻滞（L-TAP）。 许多研究和技术报告描述了这种腹腔镜辅助技术。 研究表明，与超声引导阻滞相比，腹腔镜辅助 TAP 阻滞会产生相似的疼痛评分和术后阿片类药物消耗量，但会缩短阻滞执行时间 (11)。 此外，与对照组相比，接受腹腔镜辅助 TAP 阻滞的患者的疼痛评分和阿片类药物消耗量显着下降 (12,13)​​。 同样，在一项荟萃分析中，指出 L-TAP 提供的镇痛效果与 US-TAP 相当，并且不同时间以及休息和运动期间的疼痛评分没有统计学上的显着差异 (14)。 根据同一项荟萃分析，大多数研究中的患者实现了足够的疼痛控制，两种方法之间 24 小时阿片类药物消耗量、术后恶心和呕吐发生率、功能恢复、肠道功能和住院率没有显着差异。