標準化された医師が修正した有窓エンドグラフト レジストリ (SPHERE)

導入

標準的なEVARによる安全な封止と固定のための適切な近位ネック長を持たない腹部大動脈瘤（AAA）は、複雑な血管内修復の恩恵を受ける可能性があります。 最も一般的なのはショートネック AAA、腎近傍/腎傍 AAA、IV 型胸腹部動脈瘤 (TAAA) で、適切な近位シールを得るには腎血管と内臓血管の組み込みが必要です。 いくつかの血管内オプションが利用可能ですが、最も効果的なのは、カスタムメイドまたは既製の有窓/分岐エンドグラフトによる標的血管の組み込みです。

カスタムメイドのデバイスは、初期および長期的に優れた結果を示していますが、製造時間（最大 3 か月）のため、選択的なケースにのみ使用できます。 緊急の場合には、すぐに入手できる既製の装置を使用することもできますが、解剖学的に実現可能であるかどうかは完全ではなく、腹腔幹より上の大動脈の長い部分をカバーする必要がある場合があります。 煙突またはペリスコープを備えた平行大動脈グラフトがタイムリーな代替手段として提案されています。ただし、ガターのエンドリークと近位シールの欠如は、特に 3 つ以上のターゲット容器を組み込む必要がある場合には、これらの技術にとって深刻な懸念事項です。

大きな動脈瘤を患っている患者、症候性の患者、または緊急の修復が必要な患者では、医師修正エンドグラフト (PMEG) の使用が有効な選択肢となります。 これにより、患者の動脈瘤の解剖学的範囲と標的血管の位置に基づいて、開窓、スカラップ、または分岐を作成することで、標準的な腹部または胸部デバイスを迅速にカスタマイズできます。

ただし、これらの技術には高度なスキルと経験が必要です。最近のレビューでは、文献には治療の適応、動脈瘤と拡張の種類、グラフトの種類、修正方法に極端なばらつきがあり、結果を適切に分析したり、異なる技術間の比較を推進したりする可能性が制限されていることが示されました。

ここでは、Valiant Captivia (Medtronic、Minneapolis、MN-USA) 胸部エンドグラフトを使用した、特定の解剖学的選択基準、測定方法、標準的な修正技術に基づいた、PMEG による標準化されたアプローチの安全性と実現可能性に関する初期の経験について説明します。

背景と予備データ

PMEG に関する文献の大部分は、Cook プラットフォームに基づいています。 最近、Chait ら。は、150 を超えるクック PMEG の長期転帰を報告しており、特に TAAA と比較して複雑な AAA において、早期死亡率、大動脈関連死亡率の無さ、および標的の不安定性の点で優れた結果が得られました。

フリーフローのないバージョンでは、Valiant Captivia PMEG Valiant を使用したエクスペリエンスが 1 つだけあります。 この経験において、著者らは 18 件の症例を報告しました。完全に被覆を外した後、正確な開窓位置を確保するためにグラフトを滅菌大動脈 3D モデルに導入し、再び被覆しました。 印刷された大動脈モデルと同様に、移植片をデバイス上に残すことで感染のリスクが軽減され、操作や他の材料との接触が軽減される可能性があると考えられます。 内臓傍セグメントの治療に Valiant プラットフォームを使用した他の 2 つの症例報告は、Valiant Navion グラフトを使用した Gibello らと、Valiant Captivia を使用してミニカフ拡張開窓術を適用した Joseph らによるものです。

標準化されたデバイスの変更

移植片は、患者が全身麻酔の準備をしている間に、ハイブリッド手術室の滅菌バックテーブル上で修正されます。 フリーフローを備えた Valiant Captivia 胸部グラフト (管状またはテーパー形状) は、フリーフローを解放することなく完全に展開され、先端に保持された状態が維持されます。 その後、垂直の点線を引いてグラフト前方 0° 度をマークし、開窓内にグラフト支柱が入らないように注意しながら、所望の位置に眼科用焼灼を用いて布地に穴を開けます。 開窓はきれいに丸い必要があり、理想的には腎臓では 6x6 mm、上腸間膜動脈 (SMA) と腹腔動脈幹 (CT) では 8x8 mm で、0.018 ガイドワイヤ (V-18、Boston Scientific、マールボロ) の先端で補強されています。 、米国マサチューセッツ州）を連続5-0非吸収性ロック縫合糸（Ti-cron、Medtronic、ミネアポリス、ミネソタ州、米国）を介して縫合した。

展開段階で部分的な回転を可能にするために、移植片の直径を一時的に 20 ～ 30% 縮小するために後方拘束ワイヤーが作成されます。 0.018 インチのガイドワイヤーの後部は、ストラットの外側縫合糸内を通過するグラフトの後面に配線されるため、布地を穿刺する必要がありません。直径を減らすために使用されるプロレンは、ステントのストラットの周りに結び付けられ、その後、後部ワイヤーにループ状に巻き付けられます。 移植片の上部にある 4 つの「8」マーカーをメスで慎重に除去します。これらの 1 つを「S」字に変更し、5-0 プロレン連続縫合糸で前面を 0 度の位置で再縫合します。 この「S」マーカーにより、移植片の前後方向の向きが可能になります。 最後に、血管ループを利用して移植片を再び被覆します。

フォローアップ

術後 30 日以内に CTA が必要です。 さらなる経過観察は各施設に委ねられるが、理想的には6、12、24ヵ月目およびその後は毎年の画像検査による追跡調査が含まれる。