Registro estandarizado de endoinjertos fenestrados modificado por un médico (SPHERE)

INTRODUCCIÓN

Los aneurismas aórticos abdominales (AAA) sin una longitud de cuello proximal adecuada para un sellado y fijación seguros con un EVAR estándar pueden beneficiarse de una reparación endovascular compleja. Los más comunes son el AAA de cuello corto, el AAA yuxta/pararrenal y el aneurisma toracoabdominal tipo IV (TAAA), donde se requiere la incorporación de vasos renales y viscerales para obtener un sellado proximal adecuado. Hay varias opciones endovasculares disponibles, siendo la más efectiva la incorporación de vasos diana mediante endoinjertos fenestrados/ramificados hechos a medida o disponibles en el mercado.

Los dispositivos hechos a medida han mostrado excelentes resultados tempranos y a largo plazo, pero debido al tiempo de fabricación (hasta tres meses), solo pueden usarse para casos electivos. En casos urgentes, se pueden utilizar dispositivos disponibles en el mercado, pero su viabilidad anatómica no es exhaustiva y puede requerir un segmento largo de cobertura aórtica por encima del tronco celíaco. Se han propuesto como alternativa oportuna los injertos aórticos paralelos con chimeneas o periscopios; sin embargo, las endofugas del canal y la falta de sellado proximal son preocupaciones graves para estas técnicas, especialmente en aquellos casos en los que es necesario incorporar más de dos vasos objetivo.

En pacientes que presentan aneurisma grande, sintomáticos o que requieren reparación urgente, el uso de endoprótesis modificada por un médico (PMEG) representa una opción válida. Permite una rápida personalización de un dispositivo abdominal o torácico estándar con la creación de fenestraciones, festones o ramas, según la extensión anatómica del aneurisma del paciente y la posición del vaso objetivo.

Sin embargo, estas técnicas exigen un alto nivel de habilidades y experiencia; Una revisión reciente mostró también que en la literatura existe una variabilidad extrema en la indicación del tratamiento, tipo de aneurisma y extensión, tipo de injerto y método de modificación, lo que limita la posibilidad de analizar adecuadamente los resultados o impulsar la comparación entre diferentes técnicas.

Aquí describimos una experiencia inicial sobre la seguridad y viabilidad de un abordaje estandarizado con PMEG, basado en criterios de selección anatómicos específicos, un método de medición y una técnica estándar de modificación, utilizando el endoinjerto torácico Valiant Captivia (Medtronic, Minneapolis, MN-USA).

ANTECEDENTES Y DATOS PRELIMINARES

La gran mayoría de la literatura sobre PMEG se basa en la plataforma Cook. Recientemente Chait et al. informaron los resultados a largo plazo de más de 150 PMEG de Cook, con excelentes resultados en términos de mortalidad temprana, ausencia de mortalidad relacionada con la aorta e inestabilidad del objetivo, especialmente para AAA complejos en comparación con TAAA.

Solo existe una experiencia única al utilizar Valiant Captivia PMEG Valiant en la versión sin flujo libre. En esta experiencia los autores reportaron 18 casos; Después de desenvainarlo por completo, el injerto se introdujo en un modelo 3D aórtico estéril para una asignación precisa de la fenestración y luego se volvió a envainar. Pensamos que dejar el injerto en su dispositivo puede reducir el riesgo de infección, reduciendo la manipulación y el contacto con otros materiales, como el modelo aórtico impreso. Los otros dos informes de casos que utilizan la plataforma Valiant para el tratamiento del segmento paravisceral son de Gibello et al., que utilizaron un injerto Valiant Navion, y de Joseph et al., que aplicaron fenestración aumentada con minimanguito utilizando Valiant Captivia.

MODIFICACIÓN DEL DISPOSITIVO ESTANDARIZADO

El injerto se modifica sobre una mesa trasera estéril en un quirófano híbrido, mientras se prepara al paciente para la anestesia general. Un injerto torácico Valiant Captivia con flujo libre (ya sea con forma tubular o cónica) se despliega completamente sin liberar el flujo libre, que se mantiene retenido en su punta. Posteriormente se traza una línea de puntos vertical para marcar el grado 0° anterior del injerto y se realizan orificios de tejido con cauterio oftalmológico en la posición deseada, cuidando que no queden puntales del injerto dentro de las fenestraciones. Las fenestraciones deben ser muy redondas, idealmente de 6x6 mm para los riñones y de 8x8 mm para la arteria mesentérica superior (AMS) y el tronco celíaco (CT), y están reforzadas con la punta de una guía de 0,018 (V-18, Boston Scientific, Marlborough). , Massachusetts-EE.UU.) a través de una sutura de bloqueo continua no absorbible 5-0 (Ti-cron, Medtronic, Minneapolis, Minnesota-EE.UU.).

Se crea un alambre de constricción posterior para reducir temporalmente el diámetro del injerto en un 20-30%, con el fin de permitir una rotación parcial durante la fase de despliegue. La parte posterior de una guía de 0,018'' se encamina sobre la cara posterior del injerto pasando dentro de la sutura externa de los struts, por lo que no requiere punción del tejido; El proleno utilizado para reducir el diámetro se ata alrededor de los puntales del stent y posteriormente se enlaza al alambre posterior. Los cuatro marcadores "8" en la parte superior del injerto se retiran cuidadosamente con un bisturí; uno de estos se modifica como una "S" y se vuelve a suturar en la cara anterior en la posición de 0 grados, con una sutura continua de prolene 5-0. Este marcador "S" permitirá la orientación anteroposterior del injerto. Finalmente, se vuelve a enfundar el injerto con la ayuda de un asa vascular.

HACER UN SEGUIMIENTO

Se requiere una ATC posoperatoria dentro de los 30 días. El seguimiento adicional se deja en manos de cada centro, pero lo ideal es incluir un seguimiento por imágenes a los 6, 12, 24 meses y posteriormente anualmente.