Standardoitu lääkärin muokkaama Fenestrated Endograft Registry (SPHERE)

JOHDANTO

Vatsan aortan aneurysmat (AAA), joissa ei ole riittävää proksimaalista kaulan pituutta turvalliseen sulkemiseen ja kiinnitykseen tavallisella EVAR-laitteella, voivat hyötyä monimutkaisesta endovaskulaarisesta korjauksesta. Yleisimmät ovat lyhyen kaulan AAA, juxta/pararenal AAA ja tyypin IV thoracoabdominal aneurysma (TAAA), joissa munuaisten ja sisäelinten verisuonten yhdistäminen vaaditaan riittävän proksimaalisen tiivistyksen saamiseksi. Saatavilla on useita endovaskulaarisia vaihtoehtoja, joista tehokkainta edustaa kohdeverisuonten liittäminen mittatilaustyönä valmistettuihin tai hyllystä valmistettaviin fenestroituihin/haarautuneisiin endografteihin.

Räätälöidyt laitteet ovat osoittaneet erinomaisia ​​varhaisia ​​ja pitkäaikaisia ​​tuloksia, mutta valmistusajan (jopa kolme kuukautta) vuoksi niitä voidaan käyttää vain valinnaisissa tapauksissa. Kiireellisissä tapauksissa voidaan käyttää helposti saatavilla olevia valmiita laitteita, mutta niiden anatominen toteutettavuus ei ole tyhjentävä ja saattaa vaatia pitkän aortan peiton segmentin keliakian vartalon yläpuolella. Rinnakkaisia ​​aorttasiirteitä savupiipuilla tai periskoopilla on ehdotettu oikea-aikaiseksi vaihtoehdoksi; kourujen sisävuodot ja proksimaalisen tiivistyksen puute ovat kuitenkin vakavia huolenaiheita näille tekniikoille, erityisesti niissä tapauksissa, joissa tarvitaan enemmän kuin kaksi kohdeastiaa.

Potilailla, joilla on suuri, oireellinen tai kiireellistä korjausta vaativa aneurysma, lääkärin modifioidun endograftin (PMEG) käyttö on oikea vaihtoehto. Se mahdollistaa tavallisen vatsan tai rintakehän laitteen nopean mukauttamisen luomalla ulokkeita, kampasimpukoita tai oksia potilaan aneurysman anatomisen laajuuden ja kohdesuonen sijainnin perusteella.

Nämä tekniikat vaativat kuitenkin korkeaa taitoa ja kokemusta; äskettäinen katsaus osoitti myös, että kirjallisuudessa on äärimmäistä vaihtelua hoidon indikaatioiden, aneurysman ja pidennyksen tyypin, siirteen tyypin ja modifiointimenetelmän suhteen, mikä rajoittaa mahdollisuutta analysoida riittävästi tuloksia tai ajaa vertailua eri tekniikoiden välillä.

Tässä kuvataan alustava kokemus PMEG:n standardoidun lähestymistavan turvallisuudesta ja toteutettavuudesta, joka perustuu erityisiin anatomisiin valintakriteereihin, mittausmenetelmään ja vakiomuotoiseen modifiointitekniikkaan käyttämällä Valiant Captivia (Medtronic, Minneapolis, MN-USA) rintakehän endograftia.

TAUSTA JA ALKUTIEDOT

Suurin osa PMEG-kirjallisuudesta perustuu Cook-alustalle. Äskettäin Chait et ai. raportoivat yli 150 Cookin PMEG:n pitkän aikavälin tuloksista, joilla oli erinomaisia ​​tuloksia varhaisen kuolleisuuden, aortan aiheuttaman kuolleisuuden vapauden ja kohteen epävakauden suhteen, erityisesti monimutkaisen AAA:n osalta verrattuna TAAA:han.

Valiant Captivia PMEG Valiant -versiossa ilman vapaata virtausta on vain yksi kokemus. Tässä kokemuksessa kirjoittajat raportoivat 18 tapauksesta; täydellisen vaipan irrottamisen jälkeen siirrännäinen vietiin steriiliin aortan 3D-malliin tarkkaa fenestration-allokaatiota varten, ja sitten se vaipattiin uudelleen. Uskomme, että siirteen jättäminen laitteeseen voi vähentää infektioriskiä, ​​vähentää manipulointia ja kosketusta muihin materiaaleihin, kuten painettu aorttamalli. Kaksi muuta tapausraporttia, joissa käytettiin Valiant-alustaa paraviskeraalisen segmentin hoitoon, ovat Gibellolta et al., jotka käyttivät Valiant Navion -siirrettä, ja Joseph et al.:lta, jotka käyttivät minimansetilla lisättyä fenestraatiota Valiant Captivialla.

STANDARDISOITU LAITTEEN MUOKKAUS

Siirrettä muokataan steriilillä selkäpöydällä hybridileikkaussalissa samalla, kun potilasta valmistetaan yleisanestesiaa varten. Vapaasti virtaava Valiant Captivia -rintasiirrännäinen (joko putkimainen tai kartiomaisen muotoinen) on täysin käytössä vapauttamatta vapaata virtausta, joka pysyy kärjessä. Sen jälkeen piirretään pystysuora katkoviiva merkitsemään graftin etukulmaa 0° ja kankaalle tehdään silmäreiät haluttuun asentoon varmistaen, ettei ulokkeissa ole graftin tukia. Fenestraatioiden tulee olla kauniin pyöreitä, mieluiten 6 x 6 mm munuaisille ja 8 x 8 mm suoliliepeen valtimolle (SMA) ja keliakialle (CT), ja ne on vahvistettu 0,018 ohjauslangan kärjellä (V-18, Boston Scientific, Marlborough , Massachusetts-USA) jatkuvan 5-0 ei-adsorboituvan lukituslangan kautta (Ti-cron, Medtronic, Minneapolis, Minnesota-USA).

Takaosan rajoitinlanka luodaan pienentämään väliaikaisesti siirteen halkaisijaa 20-30 %, jotta se mahdollistaa osittaisen pyörimisen käyttöönottovaiheen aikana. 0,018 tuuman ohjauslangan takaosa on reititetty siirteen takaosaan, joka kulkee tukien ulkoisen ompeleen sisällä, joten se ei vaadi kankaan puhkaisua; halkaisijan pienentämiseen käytetty proleeni sidotaan stentin tukien ympärille ja sen jälkeen silmukoidaan takavaijeriin. Neljä 8-merkkiä siirteen päällä poistetaan varovasti veitsellä; yksi näistä on modifioitu "S":ksi ja ommeltu uudelleen etupuolelta 0 asteen asennossa 5-0 proleenin jatkuvalla ompeleella. Tämä "S"-merkki mahdollistaa anteroposteriorisen siirteen suuntauksen. Lopuksi siirre vaippataan uudelleen verisuonisilmukan avulla.

SEURANTA

Leikkauksen jälkeinen CTA vaaditaan 30 päivän kuluessa. Lisäseuranta jätetään jokaiselle keskukselle, mutta mieluiten se sisältää kuvantamisen seurannan 6, 12, 24 kuukauden kohdalla ja sen jälkeen vuosittain.