Стандартизированный реестр окончатых эндотрансплантатов, модифицированный врачом (SPHERE)

ВВЕДЕНИЕ

Аневризмы брюшной аорты (ААА) без достаточной длины проксимальной части шейки для безопасного закрытия и фиксации с помощью стандартного EVAR могут быть полезны при комплексном эндоваскулярном восстановлении. Наиболее распространенными являются АБА с короткой шейкой, параренальная АБА и торакоабдоминальная аневризма IV типа (ТААА), при которых для обеспечения адекватного проксимального уплотнения требуется объединение почечных и висцеральных сосудов. Доступно несколько эндоваскулярных вариантов, наиболее эффективным из которых является включение целевых сосудов с помощью изготовленных на заказ или готовых окончатых/разветвленных эндотрансплантатов.

Изготовленные по индивидуальному заказу устройства показали отличные ранние и отдаленные результаты, но из-за сроков изготовления (до трех месяцев) их можно использовать только в плановых случаях. В неотложных случаях можно использовать готовые устройства, но их анатомические возможности не являются исчерпывающими и могут потребовать перекрытия длинного сегмента аорты над чревным стволом. В качестве своевременной альтернативы были предложены параллельные аортальные шунты с дымоходами или перископами; однако эндопротечки желоба и отсутствие проксимальной герметизации являются серьезными проблемами для этих методов, особенно в тех случаях, когда необходимо объединить более двух целевых сосудов.

У пациентов с большой аневризмой, симптоматической или нуждающейся в срочном восстановлении использование модифицированного врачом эндотрансплантата (PMEG) представляет собой допустимый вариант. Он позволяет быстро настроить стандартное абдоминальное или торакальное устройство с созданием фенестраций, гребешков или ветвей в зависимости от анатомической протяженности аневризмы пациента и положения целевого сосуда.

Однако эти методы требуют высокого уровня навыков и опыта; недавний обзор также показал, что в литературе существуют крайние различия в показаниях к лечению, типе аневризмы и расширении, типе трансплантата и методе модификации, что ограничивает возможность адекватного анализа результатов или проведения сравнения между различными методами.

Здесь мы описываем первоначальный опыт безопасности и осуществимости стандартизированного подхода к использованию PMEG, основанного на конкретных анатомических критериях выбора, методе измерения и стандартной технике модификации, с использованием торакального эндотрансплантата Valiant Captivia (Medtronic, Миннеаполис, Миннесота, США).

ИСХОДНЫЕ И ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

Подавляющее большинство литературы по PMEG основано на платформе Кука. Недавно Chait et al. сообщили об долгосрочных результатах более чем 150 PMEG Кука с отличными результатами с точки зрения ранней смертности, отсутствия смертности, связанной с аортой, и нестабильности мишени, особенно для сложной ААА по сравнению с ТААА.

Есть только один опыт использования Valiant Captivia PMEG Valiant в версии без free-flow. В этом опыте авторы сообщили о 18 случаях; после полного обнажения трансплантат был введен в стерильную 3D-модель аорты для точного распределения фенестрации, а затем повторно уложен в футляр. Мы считаем, что оставление трансплантата на его устройстве может снизить риск заражения, уменьшив манипуляции и контакт с другими материалами, такими как напечатанная модель аорты. Два других описания случаев использования платформы Valiant для лечения парависцерального сегмента получены от Gibello et al., которые использовали трансплантат Valiant Navion, и Joseph et al., которые применили фенестрацию, дополненную мини-манжеткой, с использованием Valiant Captivia.

СТАНДАРТИЗИРОВАННАЯ МОДИФИКАЦИЯ УСТРОЙСТВА

Трансплантат модифицируется на стерильном столе в гибридной операционной, пока пациента готовят к общей анестезии. Грудной трансплантат Valiant Captivia со свободным потоком (трубчатой ​​или конической формы) полностью развертывается, не освобождая свободный поток, который удерживается на кончике. После этого проводят вертикальную пунктирную линию, чтобы отметить переднюю часть трансплантата под углом 0°, и выполняют отверстия в ткани с офтальмологическим прижиганием в желаемом положении, следя за тем, чтобы распорки трансплантата не находились внутри фенестраций. Фенестрации должны быть красивой круглой формы, в идеале 6x6 мм для почек и 8x8 мм для верхней брыжеечной артерии (SMA) и чревного ствола (CT), и укрепляться кончиком проводника 0,018 (V-18, Boston Scientific, Мальборо). , Массачусетс, США) через непрерывный нерассасывающийся фиксирующий шов 5-0 (Ti-cron, Medtronic, Миннеаполис, Миннесота, США).

Заднюю ограничивающую проволоку создают для временного уменьшения диаметра трансплантата на 20-30%, чтобы обеспечить возможность частичной ротации на этапе развертывания. Задняя часть проводника диаметром 0,018 дюйма проводится по задней поверхности трансплантата, проходя внутри внешнего шва распорок, что не требует прокола ткани; пролен, используемый для уменьшения диаметра, обвязывается вокруг стоек стента и затем прикрепляется петлей к заднему проводу. Четыре отметки «8» на верхней части трансплантата осторожно удаляются скальпелем; один из них модифицирован как буква «S» и повторно зашит с передней стороны под углом 0 градусов непрерывным проленовым швом 5-0. Этот маркер «S» позволит ориентировать трансплантат в передне-задней части. Наконец, трансплантат повторно фиксируется с помощью сосудистой петли.

СЛЕДОВАТЬ ЗА

Послеоперационный КТА требуется в течение 30 дней. Дальнейшее наблюдение остается на усмотрение каждого центра, но в идеале оно включает в себя визуализационное наблюдение через 6, 12, 24 месяца и в дальнейшем ежегодно.