Registre d'endoprothèses fenêtrées standardisé et modifié par les médecins (SPHERE)

INTRODUCTION

Les anévrismes de l'aorte abdominale (AAA) sans une longueur de col proximale adéquate pour une étanchéité et une fixation sûres avec un EVAR standard peuvent bénéficier d'une réparation endovasculaire complexe. Les plus courants sont les AAA à col court, les AAA juxta/para-rénaux et les anévrismes thoraco-abdominaux de type IV (AAAT), où l'incorporation de vaisseaux rénaux et viscéraux est nécessaire pour obtenir une étanchéité proximale adéquate. Plusieurs options endovasculaires sont disponibles, la plus efficace étant représentée par l'incorporation de vaisseaux cibles par des endogreffes fenêtrées/ramifiées sur mesure ou disponibles dans le commerce.

Les dispositifs sur mesure ont montré d’excellents résultats à court et à long terme, mais en raison du délai de fabrication (jusqu’à trois mois), ils ne peuvent être utilisés que pour des cas électifs. En cas d'urgence, des dispositifs disponibles dans le commerce peuvent être utilisés, mais leur faisabilité anatomique n'est pas exhaustive et peut nécessiter un long segment de couverture aortique au-dessus du tronc coeliaque. Des greffes aortiques parallèles avec cheminées ou périscopes ont été proposées comme alternative opportune ; cependant, les endofuites des gouttières et le manque d'étanchéité proximale sont de sérieux problèmes pour ces techniques, en particulier dans les cas où plus de deux vaisseaux cibles doivent être incorporés.

Chez les patients présentant un anévrisme volumineux, symptomatique ou nécessitant une réparation urgente, l'utilisation d'une endogreffe modifiée par un médecin (PMEG) représente une option valable. Il permet une personnalisation rapide d'un dispositif abdominal ou thoracique standard avec la création de fenestrations, de pétoncles ou de branches, en fonction de l'étendue anatomique de l'anévrisme du patient et de la position du vaisseau cible.

Cependant, ces techniques exigent un haut niveau de compétences et d’expérience ; une revue récente a également montré que dans la littérature, il existe une extrême variabilité en termes d'indication de traitement, de type d'anévrisme et d'extension, de type de greffon et de méthode de modification, limitant ainsi la possibilité d'analyser de manière adéquate les résultats ou de conduire une comparaison entre différentes techniques.

Nous décrivons ici une première expérience sur la sécurité et la faisabilité d'une approche standardisée avec PMEG, basée sur des critères de sélection anatomiques spécifiques, une méthode de mesure et une technique standard de modification, en utilisant l'endogreffe thoracique Valiant Captivia (Medtronic, Minneapolis, MN-USA).

CONTEXTE ET DONNÉES PRÉLIMINAIRES

La grande majorité de la littérature sur PMEG est basée sur la plateforme Cook. Récemment, Chait et al. ont rapporté les résultats à long terme de plus de 150 PMEG Cook, avec d'excellents résultats en termes de mortalité précoce, d'absence de mortalité liée à l'aorte et d'instabilité cible, en particulier pour les AAA complexes par rapport aux TAAA.

Il n'y a qu'une seule expérience d'utilisation de Valiant Captivia PMEG Valiant dans la version sans free-flow. Dans cette expérience, les auteurs ont rapporté 18 cas ; après dégainage complet, le greffon a été introduit dans un modèle 3D aortique stérile pour une répartition précise de la fenestration, puis remis en gaine. Nous pensons que laisser le greffon sur son dispositif peut réduire le risque d'infection, en réduisant la manipulation et le contact avec d'autres matériaux, comme le modèle aortique imprimé. Les deux autres rapports de cas utilisant la plateforme Valiant pour le traitement du segment paraviscéral proviennent de Gibello et al., qui ont utilisé une greffe Valiant Navion, et de Joseph et al., qui ont appliqué une fenestration augmentée par mini-brassard à l'aide de Valiant Captivia.

MODIFICATION D'APPAREIL STANDARDISÉE

Le greffon est modifié sur une table arrière stérile dans une salle d'opération hybride, tandis que le patient est préparé pour l'anesthésie générale. Un greffon thoracique Valiant Captivia à écoulement libre (de forme tubulaire ou conique) est entièrement déployé sans libérer l'écoulement libre, qui est maintenu retenu sur son extrémité. Après cela, une ligne pointillée verticale est tracée pour marquer le greffon à 0° antérieur et des trous de tissu sont réalisés avec un cautère ophtalmologique dans la position souhaitée, en prenant soin de ne pas avoir d'entretoises de greffon dans les fenestrations. Les fenestrations doivent être bien rondes, idéalement 6x6 mm pour les reins et 8x8 mm pour l'artère mésentérique supérieure (SMA) et le tronc coeliaque (CT), et sont renforcées avec la pointe d'un fil guide de 0,018 (V-18, Boston Scientific, Marlborough , Massachusetts-États-Unis) via une suture verrouillable continue non adsorbable 5-0 (Ti-cron, Medtronic, Minneapolis, Minnesota-États-Unis).

Un fil de contrainte postérieur est créé pour réduire temporairement le diamètre du greffon de 20 à 30 %, afin de permettre une rotation partielle pendant la phase de déploiement. L'arrière d'un fil guide de 0,018'' est acheminé sur la face postérieure du greffon en passant dans la suture externe des entretoises, ne nécessitant ainsi pas de ponction du tissu ; le prolène utilisé pour réduire le diamètre est attaché autour des entretoises du stent et ensuite bouclé au fil postérieur. Les quatre marqueurs « 8 » sur le dessus du greffon sont soigneusement retirés avec un scalpel ; l'un d'eux est modifié en « S » et resuturé sur la face antérieure à une position de 0 degré, avec une suture continue de prolène 5-0. Ce marqueur « S » permettra l'orientation antéropostérieure du greffon. Enfin, le greffon est regainé à l'aide d'une anse vasculaire.

SUIVI

Un CTA postopératoire est requis dans les 30 jours. Un suivi ultérieur est laissé à chaque centre, mais comprend idéalement un suivi d'imagerie à 6, 12, 24 mois et annuellement par la suite.