Standardiseret Læge-modificeret Fenestrated Endograft Registry (SPHERE)

INTRODUKTION

Abdominale aortaaneurismer (AAA) uden en tilstrækkelig proksimal halslængde til sikker forsegling og fiksering med en standard EVAR kan drage fordel af kompleks endovaskulær reparation. De mest almindelige er korthalset AAA, juxta/pararenal AAA og type IV thoracoabdominal aneurisme (TAAA), hvor inkorporering af nyre- og viscerale kar er påkrævet for at opnå en tilstrækkelig proksimal forsegling. Adskillige endovaskulære muligheder er tilgængelige, hvor den mest effektive er repræsenteret ved inkorporering af målkar med specialfremstillede eller hylde fenestrerede/forgrenede endotransplantater.

Skræddersyede enheder har vist fremragende tidlige og langsigtede resultater, men på grund af fremstillingstid (op til tre måneder) kan de kun bruges til valgfrie tilfælde. I akutte tilfælde kan let tilgængelige hyldeudstyr anvendes, men deres anatomiske gennemførlighed er ikke udtømmende og kan kræve et langt segment af aortadækning over cøliakistammen. Parallelle aortatransplantater med skorstene eller periskoper er blevet foreslået som et rettidigt alternativ; dog er rendeendelækager og mangel på proksimal forsegling alvorlige bekymringer for disse teknikker, især i de tilfælde, hvor mere end to målkar skal inkorporeres.

Hos patienter med stor aneurisme, symptomatisk eller kræver akut reparation, er brugen af ​​lægemodificeret endograft (PMEG) en gyldig mulighed. Det giver mulighed for en hurtig tilpasning af en standard abdominal eller thorax-anordning med skabelse af fenestrationer, kammuslinger eller grene, baseret på patientens aneurismes anatomiske udstrækning og målkarposition.

Disse teknikker kræver dog et højt niveau af færdigheder og erfaring; en nylig gennemgang viste også, at der i litteraturen er en ekstrem variation med hensyn til indikation for behandling, type aneurisme og forlængelse, type graft og metode til modifikation, hvilket begrænser muligheden for tilstrækkeligt at analysere resultater eller drive sammenligning mellem forskellige teknikker.

Her beskriver vi en indledende erfaring med sikkerhed og gennemførlighed af en standardiseret tilgang med PMEG, baseret på specifikke anatomiske udvælgelseskriterier, målemetode og en standard teknik til modifikation, ved hjælp af Valiant Captivia (Medtronic, Minneapolis, MN-USA) thorax endograft.

BAGGRUND OG FORELØBIGE DATA

Langt størstedelen af ​​litteraturen om PMEG er baseret på Cook-platformen. For nylig har Chait et al. rapporterede de langsigtede resultater af mere end 150 Cook PMEG'er med fremragende resultater i form af tidlig dødelighed, frihed fra aorta-relateret dødelighed og målinstabilitet, især for kompleks AAA sammenlignet med TAAA.

Der er kun en enkelt oplevelse med at bruge Valiant Captivia PMEG Valiant i versionen uden free-flow. I denne erfaring rapporterede forfatterne 18 tilfælde; efter fuldstændig aftapning blev transplantatet indført i en steril aorta 3D-model for præcis fenestrationsallokering og derefter genbeklædt. Vi tror, ​​at det at efterlade transplantatet på dets enhed kan reducere risikoen for infektion, hvilket reducerer manipulation og kontakt med andre materialer, som den trykte aortamodel. De to andre case-rapporter, der anvender Valiant-platformen til behandling af det paraviscerale segment, er fra Gibello et al., der brugte et Valiant Navion-transplantat, og Joseph et al., der anvendte mini-manchet-augmented fenestration ved hjælp af Valiant Captivia.

STANDARDISERET MODIFIKATION AF ENHEDEN

Graftet modificeres på et sterilt bagbord i en hybrid operationsstue, mens patienten forberedes til generel anæstesi. Et Valiant Captivia thoraxtransplantat med frit flow (enten med rørformet eller tilspidset form) udfoldes fuldt ud uden at frigive det frie flow, som bibeholdes fastholdt på spidsen. Derefter tegnes en lodret stiplet linje for at markere transplantatets anterior 0° grad, og stofhuller udføres med oftalmologisk kauterisering i den ønskede position, idet man sørger for ikke at have transplantatstivere inden for fenestrationerne. Fænestrationerne skal være pænt runde, ideelt set 6x6 mm til nyrerne og 8x8 mm til superior mesenteric artery (SMA) og cøliaki trunk (CT), og er forstærket med spidsen af ​​en 0,018 guidewire (V-18, Boston Scientific, Marlborough) , Massachusetts-USA) gennem en kontinuerlig 5-0 ikke-adsorberbar låsesutur (Ti-cron, Medtronic, Minneapolis, Minnesota-USA).

En posterior begrænsningstråd oprettes for midlertidigt at reducere transplantatets diameter med 20-30 % for at tillade delvis rotation under udlægningsfasen. Bagsiden af ​​en 0,018'' guidewire er ført på den posteriore side af transplantatet, der passerer inden for den ydre sutur af stiverne, og kræver således ikke stofpunktur; prolenet, der bruges til at reducere diameteren, bindes rundt om stentstiverne og løkkes efterfølgende til den bageste wire. De fire "8" markører på toppen af ​​transplantatet fjernes forsigtigt med en skalpel; en af ​​disse er modificeret som et "S" og omsyet på det forreste aspekt ved 0 graders position med en 5-0 prolen kontinuert sutur. Denne "S" markør vil tillade anteroposterior graftorientering. Til sidst bliver transplantatet beklædt igen ved hjælp af karløkke.

OPFØLGNING

En postoperativ CTA er påkrævet inden for 30 dage. Yderligere opfølgende opfølgning er overladt til hvert center, men omfatter ideelt set billedopfølgning efter 6, 12, 24 måneder og årligt derefter.