Registro degli endoprotesi fenestrati standardizzato e modificato dal medico (SPHERE)

INTRODUZIONE

Gli aneurismi dell'aorta addominale (AAA) senza un'adeguata lunghezza del collo prossimale per una sigillatura e una fissazione sicure con un EVAR standard possono trarre beneficio da una riparazione endovascolare complessa. I più comuni sono l'AAA a collo corto, l'AAA iuxta/para-renale e l'aneurisma toracoaddominale di tipo IV (TAAA), in cui è necessaria l'incorporazione di vasi renali e viscerali per ottenere un adeguato sigillo prossimale. Sono disponibili diverse opzioni endovascolari, la più efficace delle quali è rappresentata dall'incorporazione dei vasi target mediante endoinnesti fenestrati/ramificati personalizzati o disponibili in commercio.

I dispositivi personalizzati hanno mostrato eccellenti risultati a breve e lungo termine, ma a causa dei tempi di produzione (fino a tre mesi), possono essere utilizzati solo per casi elettivi. In casi urgenti possono essere utilizzati dispositivi prontamente disponibili, ma la loro fattibilità anatomica non è esaustiva e può richiedere un lungo segmento di copertura aortica sopra il tronco celiaco. Come alternativa tempestiva sono stati proposti innesti aortici paralleli con camini o periscopi; tuttavia, gli endoleak dei canali di scolo e la mancanza di sigillatura prossimale rappresentano seri problemi per queste tecniche, soprattutto per quei casi in cui è necessario incorporare più di due vasi target.

Nei pazienti che presentano un aneurisma di grandi dimensioni, sintomatico o che necessita di una riparazione urgente, l'uso dell'endoprotesi modificata dal medico (PMEG) rappresenta una valida opzione. Consente una rapida personalizzazione di un dispositivo addominale o toracico standard con la creazione di fenestrature, capesante o rami, in base all'estensione anatomica dell'aneurisma del paziente e alla posizione del vaso target.

Tuttavia, queste tecniche richiedono un elevato livello di competenze ed esperienza; una recente revisione ha mostrato anche che in letteratura esiste un'estrema variabilità sull'indicazione al trattamento, tipo di aneurisma ed estensione, tipo di innesto e metodo di modifica, limitando così la possibilità di analizzare adeguatamente i risultati o guidare il confronto tra diverse tecniche.

Qui descriviamo un'esperienza iniziale sulla sicurezza e la fattibilità di un approccio standardizzato con PMEG, basato su criteri di selezione anatomici specifici, metodo di misurazione e una tecnica standard di modifica, utilizzando l'endoprotesi toracica Valiant Captivia (Medtronic, Minneapolis, MN-USA).

CONTESTO E DATI PRELIMINARI

La stragrande maggioranza della letteratura sul PMEG si basa sulla piattaforma Cook. Recentemente Chait et al. hanno riportato i risultati a lungo termine di oltre 150 PMEG Cook, con risultati eccellenti in termini di mortalità precoce, libertà dalla mortalità correlata all'aorta e instabilità target, in particolare per il complesso AAA rispetto al TAAA.

Esiste una sola esperienza con Valiant Captivia PMEG Valiant nella versione senza flusso libero. In questa esperienza gli autori hanno riportato 18 casi; Dopo la completa rimozione della guaina, l'innesto è stato introdotto in un modello 3D aortico sterile per una precisa allocazione della fenestrazione e quindi rimesso nella guaina. Pensiamo che lasciare l'innesto sul suo dispositivo possa ridurre il rischio di infezione, riducendo la manipolazione e il contatto con altri materiali, come il modello aortico stampato. Gli altri due casi clinici che utilizzano la piattaforma Valiant per il trattamento del segmento paraviscerale provengono da Gibello et al., che hanno utilizzato un innesto Valiant Navion, e Joseph et al., che hanno applicato una fenestrazione aumentata con mini-cuffia utilizzando Valiant Captivia.

MODIFICA DEL DISPOSITIVO STANDARDIZZATO

L'innesto viene modificato su un tavolo sterile in una sala operatoria ibrida, mentre il paziente viene preparato per l'anestesia generale. Un innesto toracico Valiant Captivia a flusso libero (con forma tubolare o affusolata) viene completamente dispiegato senza rilasciare il flusso libero, che viene mantenuto sulla sua punta. Successivamente, viene tracciata una linea tratteggiata verticale per contrassegnare l'innesto anteriore di 0° e vengono eseguiti dei fori nel tessuto con cauterizzazione oftalmologica nella posizione desiderata, facendo attenzione a non avere puntoni dell'innesto all'interno delle fenestrazioni. Le fenestrature devono essere ben rotonde, idealmente 6x6 mm per i reni e 8x8 mm per l'arteria mesenterica superiore (SMA) e il tronco celiaco (CT), e sono rinforzate con la punta di un filo guida da 0,018 (V-18, Boston Scientific, Marlborough , Massachusetts-USA) attraverso una sutura bloccante continua non assorbibile 5-0 (Ti-cron, Medtronic, Minneapolis, Minnesota-USA).

Viene creato un filo di vincolo posteriore per ridurre temporaneamente il diametro dell'innesto del 20-30%, in modo da consentirne la rotazione parziale durante la fase di posizionamento. La parte posteriore di un filo guida da 0,018'' viene instradata sull'aspetto posteriore dell'innesto passando all'interno della sutura esterna dei montanti, quindi non richiedendo la foratura del tessuto; il prolene utilizzato per ridurre il diametro viene legato attorno ai puntoni dello stent e successivamente avvolto al filo posteriore. I quattro segni "8" sulla parte superiore dell'innesto vengono accuratamente rimossi con un bisturi; uno di questi viene modificato a "S" e risuturato sulla faccia anteriore in posizione 0 gradi, con una sutura continua in prolene 5-0. Questo marcatore "S" consentirà l'orientamento anteroposteriore dell'innesto. Infine, l'innesto viene nuovamente inguainato con l'aiuto dell'ansa vascolare.

SEGUITO

È necessaria una TC postoperatoria entro 30 giorni. Ulteriore follow-up è lasciato a ciascun centro, ma idealmente include il follow-up con immagini a 6, 12, 24 mesi e successivamente ogni anno.