Standardizovaný registr fenestrovaného endograftu modifikovaný lékařem (SPHERE)

ÚVOD

Aneuryzmata abdominální aorty (AAA) bez adekvátní délky proximálního krčku pro bezpečné utěsnění a fixaci standardním EVAR mohou mít prospěch z komplexní endovaskulární opravy. Nejběžnější jsou AAA s krátkým krkem, juxta/pararenální AAA a torakoabdominální aneuryzma typu IV (TAAA), kde je vyžadována inkorporace renálních a viscerálních cév k dosažení adekvátního proximálního utěsnění. K dispozici je několik endovaskulárních možností, přičemž nejúčinnější je začlenění cílových cév pomocí na zakázku vyrobených nebo běžně dostupných fenestrovaných/rozvětvených endograftů.

Zakázková zařízení vykazovala vynikající rané a dlouhodobé výsledky, ale vzhledem k výrobní době (až tři měsíce) je lze použít pouze pro volitelné případy. V naléhavých případech lze použít běžně dostupná zařízení, ale jejich anatomická proveditelnost není vyčerpávající a může vyžadovat dlouhý úsek pokrytí aorty nad kmenem celiakie. Jako vhodná alternativa byly navrženy paralelní aortální štěpy s komíny nebo periskopy; avšak end netěsnosti žlabu a nedostatek proximálního těsnění jsou vážným problémem pro tyto techniky, zejména v případech, kdy je třeba začlenit více než dvě cílové cévy.

U pacientů s velkým aneuryzmatem, symptomatickým nebo vyžadujícím urgentní opravu, představuje použití lékařem modifikovaného endograftu (PMEG) platnou možnost. Umožňuje rychlé přizpůsobení standardního břišního nebo hrudního zařízení s vytvořením fenestrací, vřeten nebo větví na základě anatomického rozsahu aneuryzmatu pacienta a cílové polohy cévy.

Tyto techniky však vyžadují vysokou úroveň dovedností a zkušeností; nedávný přehled také ukázal, že v literatuře existuje extrémní variabilita v indikaci léčby, typu aneuryzmatu a extenze, typu štěpu a metodě modifikace, což omezuje možnost adekvátně analyzovat výsledky nebo řídit srovnání různých technik.

Zde popisujeme počáteční zkušenosti s bezpečností a proveditelností standardizovaného přístupu s PMEG, založeného na specifických anatomických výběrových kritériích, metodě měření a standardní technice modifikace, s použitím hrudního endograftu Valiant Captivia (Medtronic, Minneapolis, MN-USA).

ZÁKLADNÍ A PŘEDBĚŽNÉ ÚDAJE

Naprostá většina literatury o PMEG je založena na platformě Cook. Nedávno Chait a kol. uvedli dlouhodobé výsledky více než 150 Cookových PMEG s vynikajícími výsledky, pokud jde o časnou úmrtnost, bez úmrtnosti související s aortou a nestabilitu cíle, zejména pro komplexní AAA ve srovnání s TAAA.

Existuje pouze jediná zkušenost s používáním Valiant Captivia PMEG Valiant ve verzi bez volného toku. V této zkušenosti autoři uvedli 18 případů; po úplném odkrytí byl štěp zaveden do sterilního 3D modelu aorty pro přesné přidělení fenestrace a poté znovu zapouzdřen. Myslíme si, že ponechání štěpu na jeho zařízení může snížit riziko infekce, omezit manipulaci a kontakt s jinými materiály, jako je vytištěný model aorty. Další dvě kazuistiky využívající platformu Valiant pro léčbu paraviscerálního segmentu pocházejí od Gibella et al., kteří použili štěp Valiant Navion, a Josepha et al., kteří aplikovali mini-manžetou rozšířenou fenestraci pomocí Valiant Captivia.

STANDARDIZOVANÁ ÚPRAVA ZAŘÍZENÍ

Štěp se upravuje na sterilním zádovém stole na hybridním operačním sále, zatímco je pacient připraven k celkové anestezii. Hrudní štěp Valiant Captivia s volným průtokem (buď s tubulárním nebo zkoseným tvarem) je plně rozvinut, aniž by došlo k uvolnění volného průtoku, který je zachován na jeho špičce. Poté se nakreslí svislá tečkovaná čára, která označí štěp 0° vpředu, a pomocí oftalmologického kauteru v požadované poloze se provedou otvory v látce, přičemž je třeba dbát na to, aby ve fenestracech nebyly vzpěry štěpu. Fenestrace musí být pěkně kulaté, ideálně 6x6 mm pro ledviny a 8x8 mm pro horní mezenterickou tepnu (SMA) a kmen celiakie (CT), a jsou vyztuženy špičkou vodícího drátu 0,018 (V-18, Boston Scientific, Marlborough , Massachusetts-USA) prostřednictvím kontinuálního 5-0 neadsorbovatelného zajišťovacího stehu (Ti-cron, Medtronic, Minneapolis, Minnesota-USA).

Je vytvořen zadní omezující drát, aby se dočasně zmenšil průměr štěpu o 20-30 %, aby se umožnila částečná rotace během fáze rozvinutí. Zadní strana 0,018'' vodícího drátu je vedena na zadní straně štěpu procházejícího vnějším stehem vzpěr, takže nevyžaduje propíchnutí tkaniny; prolen používaný ke zmenšení průměru je vázán kolem vzpěr stentu a následně smyčkován k zadnímu drátu. Čtyři značky "8" na horní straně štěpu se opatrně odstraní skalpelem; jeden z nich je modifikován jako "S" a znovu sešit na přední straně v poloze 0 stupňů kontinuální suturou prolenu 5-0. Tento "S" marker umožní předozadní orientaci štěpu. Nakonec se štěp znovu obalí pomocí cévní smyčky.

NÁSLEDOVAT

Pooperační CTA je nutná do 30 dnů. Další sledování je ponecháno na každém centru, ale v ideálním případě zahrnuje sledování pomocí zobrazovacích metod po 6, 12, 24 měsících a poté každý rok.