Standaryzowany, modyfikowany przez lekarza rejestr fenestrowanych endoprzeszczepów (SPHERE)

WSTĘP

W przypadku tętniaków aorty brzusznej (AAA) bez odpowiedniej długości proksymalnej szyi umożliwiającej bezpieczne uszczelnienie i unieruchomienie za pomocą standardowego EVAR, można skorzystać z kompleksowej naprawy wewnątrznaczyniowej. Najczęstsze to AAA krótkiej szyi, AAA około-/okołonerkowe i tętniak piersiowo-brzuszny typu IV (TAAA), gdzie w celu uzyskania odpowiedniego uszczelnienia proksymalnego wymagane jest włączenie naczyń nerkowych i trzewnych. Dostępnych jest kilka opcji wewnątrznaczyniowych, przy czym najskuteczniejszą jest inkorporacja naczyń docelowych za pomocą wykonanych na zamówienie lub gotowych fenestrowanych/rozgałęzionych endoprzeszczepów.

Urządzenia wykonane na zamówienie wykazały doskonałe wyniki wczesne i długoterminowe, ale ze względu na czas produkcji (do trzech miesięcy) można ich używać wyłącznie w przypadkach planowych. W pilnych przypadkach można zastosować łatwo dostępne, gotowe urządzenia, ale ich wykonalność anatomiczna nie jest wyczerpująca i mogą wymagać pokrycia długiego odcinka aorty powyżej pnia trzewnego. Jako alternatywę zaproponowano równoległe przeszczepy aorty z kominami lub peryskopami; jednakże nieszczelności rynien i brak uszczelnienia proksymalnego stanowią poważne problemy w przypadku tych technik, szczególnie w przypadkach, gdy konieczne jest podłączenie więcej niż dwóch naczyń docelowych.

U pacjentów z dużym tętniakiem, objawami lub wymagającymi pilnej naprawy, ważną opcją jest zastosowanie przeszczepu endograficznego modyfikowanego przez lekarza (PMEG). Pozwala na szybkie dostosowanie standardowego urządzenia do leczenia jamy brzusznej lub klatki piersiowej poprzez utworzenie okienek, przegrzebków lub gałęzi w oparciu o anatomiczny zasięg tętniaka pacjenta i docelowe położenie naczynia.

Jednakże techniki te wymagają wysokiego poziomu umiejętności i doświadczenia; niedawny przegląd wykazał również, że w literaturze istnieje ogromna różnorodność wskazań do leczenia, rodzaju tętniaka i jego rozległości, rodzaju przeszczepu i metody modyfikacji, co ogranicza możliwość odpowiedniej analizy wyników lub umożliwienia porównania różnych technik.

W tym miejscu opisujemy wstępne doświadczenia dotyczące bezpieczeństwa i wykonalności standardowego podejścia z PMEG, w oparciu o określone anatomiczne kryteria selekcji, metodę pomiaru i standardową technikę modyfikacji, przy użyciu endoprzeszczepu klatki piersiowej Valiant Captivia (Medtronic, Minneapolis, MN-USA).

PODSTAWOWE I WSTĘPNE DANE

Zdecydowana większość literatury na temat PMEG opiera się na platformie Cook. Ostatnio Chait i in. opisali długoterminowe wyniki ponad 150 PMEG firmy Cook, z doskonałymi wynikami pod względem wczesnej śmiertelności, braku śmiertelności związanej z aortą i niestabilności docelowej, szczególnie w przypadku złożonych AAA w porównaniu z TAAA.

Jest tylko jedno doświadczenie z użyciem Valiant Captivia PMEG Valiant w wersji bez swobodnego przepływu. W tym doświadczeniu autorzy opisali 18 przypadków; po całkowitym usunięciu osłonki przeszczep wprowadzono do sterylnego modelu 3D aorty w celu dokładnego rozmieszczenia fenestracji, a następnie ponownie osłonięto. Uważamy, że pozostawienie przeszczepu na urządzeniu może zmniejszyć ryzyko infekcji, ograniczając manipulację i kontakt z innymi materiałami, takimi jak wydrukowany model aorty. Pozostałe dwa opisy przypadków stosowania platformy Valiant do leczenia odcinka okołotrzewnego pochodzą od Gibello i wsp., którzy zastosowali przeszczep Valiant Navion, oraz Josepha i wsp., którzy zastosowali fenestrację minimankietem przy użyciu Valiant Captivia.

STANDARDOWA MODYFIKACJA URZĄDZENIA

Przeszczep jest modyfikowany na sterylnym stole w hybrydowej sali operacyjnej, podczas gdy pacjent jest przygotowywany do znieczulenia ogólnego. Przeszczep klatki piersiowej Valiant Captivia o swobodnym przepływie (w kształcie rurki lub stożka) jest całkowicie osadzany bez zwalniania swobodnego przepływu, który utrzymuje się na końcówce. Następnie rysuje się pionową linię przerywaną, aby zaznaczyć przedni stopień 0° przeszczepu i wykonuje się otwory w tkaninie za pomocą kauteryzacji okulistycznej w żądanym położeniu, uważając, aby w okienkach nie znajdowały się rozpórki przeszczepu. Fenestracje muszą być ładnie okrągłe, najlepiej 6 x 6 mm dla nerek i 8 x 8 mm dla tętnicy krezkowej górnej (SMA) i pnia trzewnego (CT), i są wzmocnione końcówką prowadnika 0,018 (V-18, Boston Scientific, Marlborough , Massachusetts-USA) przez ciągły, nieadsorbowalny szew blokujący 5-0 (Ti-cron, Medtronic, Minneapolis, Minnesota-USA).

Tworzy się tylny drut ograniczający, aby tymczasowo zmniejszyć średnicę przeszczepu o 20–30%, aby umożliwić częściową rotację podczas fazy zakładania. Tył prowadnika o średnicy 0,018 cala jest prowadzony po tylnej stronie przeszczepu, przechodząc przez zewnętrzny szew rozpórek, co nie wymaga nakłuwania tkaniny; prolen stosowany w celu zmniejszenia średnicy jest wiązany wokół rozpórek stentu, a następnie zapętlany na tylnym drucie. Ostrożnie usuwa się cztery znaczniki „8” na górze przeszczepu skalpelem; jeden z nich został zmodyfikowany jako „S” i ponownie zszyty z przodu w pozycji 0 stopni, szwem ciągłym prolenowym 5-0. Ten znacznik „S” umożliwi orientację przeszczepu w kierunku przednio-tylnym. Na koniec przeszczep zostaje ponownie osłonięty za pomocą pętli naczyniowej.

PODEJMOWAĆ WŁAŚCIWE KROKI

Pooperacyjna CTA jest wymagana w ciągu 30 dni. Dalszą kontrolę kontrolną pozostawia się każdemu ośrodkowi, ale w idealnym przypadku obejmuje ona kontrolę obrazową po 6, 12, 24 miesiącach, a następnie co rok.