이탈리아에서 ESbL 생성 장내세균에 의한 감염

연구 계획 및 방법론

모집단 감염이 있는 모든 환자(즉, 균혈증, 폐렴, 복부 감염, 피부 감염 및 요로 감염) ESBL 생성 장내세균에 의해 발생합니다.

제외 기준 어린이 < 16세

시험 설계 다기관 전향적 코호트 연구. 연구 정의에 해당하는 환자는 한 명의 전담 의사가 매일 미생물 데이터베이스를 검사하여 감지합니다. 역학 변수는 연구 입학시 모든 환자에 대해 감지됩니다. 감염의 위험 요소(즉, ESBL 생성 장내세균에 의해 발생하는 균혈증, 폐렴, 복부 감염, 피부 감염 및 요로 감염)에 대한 사례 제어 연구를 수행할 것입니다. 사례 환자는 애틀랜타 질병통제예방센터(CDC)의 정의에 따라 ESBL 생성 장내세균에 의해 유발된 감염이 있는 성인 환자(16세 이상)로 정의됩니다. Clinical Microbiology Laboratories에서 ESBL 생산의 정의는 CLSI 지침(3) 또는 Klebsiella spp 이외의 종에 대한 BSAC 지침(http://www.bsac.org.uk)에 따릅니다. ., 대장균 및 Proteus mirabilis. 각 경우에 대해 하나의 컨트롤이 선택됩니다. 대조군은 동일한 기간(30일 이내)에 동일한 병원에 입원한 모든 성인 환자 중 입원 기간 동안 ESBL 생성 장내세균이 분리되지 않은 환자 중에서 선택됩니다. 사례당 하나 이상의 대조군을 사용할 수 있는 경우 사례에 가장 가까운 입원 날짜 및 시간을 가진 환자가 선택됩니다.

사망 위험 요인을 확인하기 위해 사망한 감염 환자와 생존한 감염 환자를 비교하는 두 번째 사례-대조군 연구를 수행할 것입니다(균혈증, 상처 감염, 폐렴 및 수막염 환자에서만 평가 가능). 이 분석은 부적절한 경험적 항균 요법 및 감염 부위에 대한 결과를 조정하여 수행됩니다(다음 정의 참조).

데이터 수집 입원 환자 입원의 의료 기록과 미생물학 및 약국 데이터베이스가 검토됩니다. 연구 등록 시 수집된 데이터에는 다음이 포함됩니다. 환자 인구 통계, 다른 병원에서 이송, 장기 시설 또는 요양원 ​​거주자, 1년 이내의 이전 입원, 보행 상태, 만성 혈액 투석 요구 사항, 중심 정맥 카테터(CVC)의 존재 , 연구 포함 전 30일 동안 ICU 체류 및 수술 절차. 동반 질환의 복합 점수는 Charlson 점수를 사용하여 도출됩니다. 발병 시 질병의 중증도는 McCabe와 Jackson의 기준을 사용하여 정량화됩니다. 연구 등록 전 30일 동안 및 최소 48시간 동안 투여된 항생제가 기록될 것입니다. 위험 요인 분석을 위해 경구 및 정맥 항생제 노출은 개별 항생제 및 클래스별로 분석되며 페니실린, 반코마이신, 세팔로스포린, 주로 혐기성 활성이 있는 항생제(메트로니다졸 및 클린다마이신), 아미노글리코사이드, 퀴놀론 및 카바페넴이 포함됩니다. 감염 진단 후 재원 기간(LOS), 감염 관리, 항균 요법의 시기 및 유형, 후속 임상 배양 결과(있는 경우), 혈행성 합병증 및 사망도 의료 기록에서 추출됩니다. 또한 연구 등록 전 12개월 동안의 반코마이신 내성 장구균(VRE) 또는 메티실린 내성 S. 아우레우스(MRSA)의 회복에 대해 미생물학 기록을 검토할 것입니다. ESBL 생성 장내세균에 의해 유발된 감염이 있는 모든 환자는 병원 퇴원 또는 사망까지 추적 조사됩니다.

사망은 연구 입원 동안 발생하는 사망으로 정의될 것이다. 적절한 항균 요법은 초기 임상 배양 양성 결과가 나온 전날부터 2일 후까지 ESBL 생성 장내세균에 대한 활성을 가진 요법(분리주의 항균 감수성 패턴 결과에 따름)을 시작하는 것으로 정의됩니다.

결과 주요 결과

1. ESBL 생산자 박테리아에 의해 유발되는 감염 발병의 위험 요인;
2. 부적절한 초기 항균 요법에 대한 위험 요인;
3. 부적절한 초기 항균 요법을 받은 환자의 전체 사망률 및 30일 사망률(균혈증, 복부 감염 및 폐렴 환자에서만 평가 가능);
4. 부적절한 초기 항균 요법을 받은 환자의 전체 사망률과 30일 사망률의 감염 부위에 따른 가변성(균혈증, 복부 감염 및 폐렴 환자에서만 평가 가능).

이차 결과

1. 입원 기간;
2. 부적절한 초기 치료 비용;
3. 해산의 날들.

통계 분석 연구가 끝나면 두 가지 다른 분석이 수행됩니다. 첫 번째 분석은 균혈증, 복부 감염 및 폐렴 환자를 고려하고 사망률에 초점을 맞출 것입니다. 두 번째 분석은 모든 감염된 환자를 고려하고 위험 요인 분석 및 이차 결과에 초점을 맞출 것입니다.

샘플 크기 타당성 가정

균혈증, 폐렴, 복부 감염, 피부 감염 및 요로 감염 환자(1차 분석):

부적절한 초기 치료를 받은 환자의 사망률: 25% 적절한 초기 치료를 받은 환자의 사망률: 13%

포함된 모든 환자:

균혈증 비율: 20% 폐렴 비율: 10% 복부 감염 비율: 15% 피부 감염 비율: 3% 요로 감염 비율: 52%

1차 결과 사망률에 대한 위험 요인 대조군(부적절한 요법)과 사례(적절한 요법) 사이의 사망률 차이: 우리는 25%에서 13%로 감소할 것으로 예상했습니다.

2차 결과 사례(적절한 치료)와 대조군(부적절한 치료) 사이의 입원 기간 차이: 우리는 80%(입원 기간 < 15일)에서 40%로 감소할 것으로 예상했습니다.

사례(적절한 치료)와 대조군(부적절한 치료) 사이의 해열의 차이: 우리는 85%(해열 < 3일)에서 30%로 감소할 것으로 예상했습니다.

p1=p2라고 가정합니다. 여기서 p1은 모집단 1의 비율이고 p2는 모집단 2의 비율이고 alpha=0.05입니다. (양면), 검정력=0.80.

사망 위험 요인 분석에 필요한 표본 크기: 균혈증, 상처 감염, 폐렴 및 수막염 환자 366명. 위에서 보고된 감염이 있는 366명의 환자를 포함하기 위해 총 표본 크기는 ESBL 생성 장내세균에 감염된 813명의 환자일 가능성이 높습니다.

박테리아 균주의 미생물학적 분석

각 임상 센터의 임상 미생물 연구소에서 연구에 포함된 환자로부터 얻은 모든 ESBL 생성 분리주를 수집하여 다음을 포함한 추가 조사를 실시합니다.

• 종 수준에서 식별 확인;
• 표준 약물 세트에 대한 항균제 내성 프로필 결정;
• ESBL 결정인자의 분석;
• 같은 종의 세균 분리주 사이의 클론 관계 분석. 미생물학적 분석 결과는 ESBL 생성 균주의 역학적 및 임상적 영향을 평가하기 위해 임상 데이터와의 상관관계에 사용될 것입니다.

실험 방법론

종 수준에서 분리된 박테리아의 확인 확인은 표준 표현형 방법으로 수행됩니다(10). 결과가 모호한 경우에는 16S rDNA 시퀀싱으로 식별을 확인합니다(16).

항미생물 감수성 테스트는 CLSI(3)에서 권장하는 대로 국물 미량희석으로 수행되며 범주 지정은 CLSI 중단점(3)을 사용하여 수행됩니다. 다음 제제가 포함될 것이다: ertapenem, imipenem, meropenem, cefepime, ceftazidime, cefotaxime, piperacillin/tazobactam, amoxicillin/clavulanate, ciprofloxacin, levofloxacin, gentamicin, amikacin.

ESBL 결정인자의 특성은 이전에 기술된 바와 같이 PCR 및 시퀀싱을 사용한 분자 분석에 의해 조사될 것입니다(9, 15). TEM-, SHV, CTX-M- 및 PER 유형의 ESBL 결정인자의 존재(i. 이자형. 이탈리아에서 유통되는 것으로 알려진 것(9, 15))이 조사될 것입니다. 사용 가능한 탐침으로 음성 결과가 나온 경우 ESBL 표현형을 재확인하고 양성인 경우 다음을 통해 -lactamase deerminants의 특성을 연구합니다. 방법(14); (ii) VEB, GES, BES, SFO 및 TLA 효소와 같은 흔하지 않은 ESBL 유전자에 대한 프로브를 포함하는 우리 실험실에서 개발된 β-lactamase 유전자용 마이크로어레이를 사용하는 DNA 마이크로어레이 기술. 위의 방법으로 검출되지 않은 새로운 ESBL 유전자의 경우(발생 가능성이 낮음), ESBL 생산의 경우 알려진 저항성 결정인자의 존재에 의해 설명되지 않는 경우, 저항성 결정인자는 샷건 클로닝 접근법을 통해 연구될 것입니다. 매핑 및 시퀀싱을 통해

같은 종의 분리주 사이의 클론 관련성은 RAPD(Random Amplified Polymorphic DNA) 및/또는 AFLP(Amplified Fragment Length Polymorphism) 분석 및/또는 REP PCR(19-21)과 같은 고처리량 유전형 분석 기술에 의해 조사될 것입니다. 선택된 분리주에서 클론 관계는 펄스 필드 겔 전기영동(PFGE)에 의한 게놈 DNA의 거대 제한 분석에 의해 수행될 것입니다.

플라스미드 분석 및 비 β-락탐 제제에 대한 저항성 결정인자의 조사(분자 기술에 의한)는 이러한 정보가 임상 및 역학 데이터와의 상관관계와 관련이 있는 경우 선택된 사례에서 고려될 것입니다.