독소, 산화 스트레스 및 미세염증에 대한 혈액투석여과 및 AST-120 교체량의 영향

배경

높은 대류량 OL-HDF 기술은 자연 신장과 가장 유사한 신장 대체 요법으로 진행됩니다. 이러한 기술은 더 큰 범위의 분자 크기로 요독 물질의 더 높은 청소율을 제공하며 생체 적합성 멤브레인 및 초순수 투석액의 사용이 필요하며 이는 추가적인 임상적 이점과 관련이 있습니다. HD에 대한 OL-HDF의 우월성은 여러 연구 결과에 의해 제안되었습니다. 요독 독소의 용질 제거 능력은 OL-HDF로 대량 대체함으로써 향상됩니다. 대부분의 임상 연구는 OL-HDF가 HD의 것과 유사하거나 약간 더 큰 세션당 작은 용질의 감소율을 허용한다는 데 동의합니다: 요소의 경우 70-80%(60 daltons(da) . 더 큰 요독 독소의 용질 마커로 b2M을 사용하면 제어된 연구에서 세션당 b2M의 감소 비율이 고유량 HD보다 OL-HDF에서 20-30% 더 높다는 것이 나타났습니다(72.7 대 49.7%). OL-HDF의 규칙적인 사용은 투석 전 b2M(중간값 20mg/l)의 순환 수준을 상당히 감소시킵니다. 또한 OL-HDF는 미오글로빈(16kDa) 및 레티놀 결합 단백질(25 kDa). 중간 크기의 펩타이드 물질을 제거하는 능력은 대류 청소율 및 세션당 교환되는 체액의 양과 양의 상관관계가 있으며, 더 큰 요독 용질을 제거하기 위한 기본 메커니즘인 OL-HDF에 의해 달성되는 강화된 대류 청소율입니다. . 또한 OL-HDF는 장기 투석 환자의 투석 관련 합병증에 추정되는 최종 당화 산물의 순환 수준을 감소시키는 것으로 나타났습니다. OL-HDF에 대한 낮은 사망률 위험과의 연관성을 보여주었습니다. 그들의 연구에서 그들은 더 높은 체액 교환(세션당 > 15리터)을 받은 OL-HDF 그룹이 사망 위험이 상당히 그리고 실질적으로 낮아졌다는 것을 발견했습니다(RR=0.65, P=0.01) . 많은 수의 보유된 더 큰 용질 및 단백질 결합 화합물이 요독 독성에 관여한다. 그 중 p-cresol 및 indole sulfate 등 유해한 생물학적 및 임상적 영향과 관련이 있는 것으로 보이지만 투석으로 제거하기 어려운 물질입니다. 특히, 단백질 결합 독소는 결합되지 않은 대부분의 저분자량 용질만이 결합된 분획이 유지되는 동안 현재의 투석 막을 통과할 수 있기 때문에 체외 신장 대체 전략에 대한 도전 과제를 나타냅니다. p-cresol과 indoxyl sulfate(IS)는 말기 신질환 환자에서 가장 빈번하게 연구되는 단백질 결합 독소 중 하나입니다. . 다른 단백질 결합 화합물과 마찬가지로 p-cresyl sulfate(PCS)는 단백질 결합과 제거율에 대한 분포 부피 비율이 높기 때문에 혈액 투석으로 잘 제거되지 않습니다. 저플럭스, 고플럭스 투석막과 비교하여 일반적으로 단백질 결합 독소 제거를 강화하지 않는 반면, 알부민 누출 슈퍼플럭스 막은 특히 인독실 설페이트(IS) 제거에 탁월합니다. 이전의 한 연구에서는 일부 단백질 결합 용질(p-cresol)이 highflux HD보다 고효율 HDF에 의해 더 효율적으로 제거될 수 있다고 제안했지만 최근 한 연구에서는 불일치 결과가 제안되었습니다. 여과율이 떨어집니다. HEMO(Hemodialysis) 시험과 ADMEX(Adequacy of Dialysis Mexico) 시험을 포함한 이전 연구에서는 수용성 용질 제거를 현재 목표 이상으로 늘리는 것이 투석 환자의 사망률을 감소시키지 않는 것으로 나타났습니다. 이 발견은 작은 수용성 분자 이외의 요독 용질이 환자 결과에 역할을 할 수 있음을 나타냅니다. 일부 최근 연구에서는 혈액투석을 받는 비당뇨병 환자에서 유리 p-크레졸 혈청 농도가 심혈관 질환과 유의하게 연관되어 있으며 이 환자 그룹의 전체 사망률을 예측하는 데 도움이 될 수 있다고 제안했습니다. 요독증의 혈관 질환과 p-크레졸의 주요 생체 내 대사산물인 p-크레실 황산염(PCS)의 상호 관계는 자극되지 않은 백혈구에 대한 염증 유발 효과로 인해 산화 스트레스 및 결과적으로 죽상동맥경화증을 유발할 수 있습니다. in vitro 연구에서 p-cresol은 또한 식세포의 호흡 폭발 활동을 억제하고 혈소판 활성화 인자 합성을 억제하며 염증성 사이토카인에 대한 내피 세포 반응을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 추가 증거는 p-크레솔이 요독 증후군의 특징인 내피 기능 장애에서 중요한 역할을 한다는 것을 나타냅니다. 유사하게, IS는 CKD 환자에서 관찰되는 혈관 질환 및 더 높은 사망률에서 중요한 역할을 할 수 있습니다. IS의 생물학적 독성 효과를 보고한 일부 이전 연구와는 별도로 IS(CKD 환자에서 발견되는 것과 유사한 농도)는 내피 세포 증식을 억제하여 내피 자가 치유 능력을 손상시킬 수 있다고 보고되었습니다. Yamamoto et al. IS는 in vitro에서 쥐 혈관 평활근 세포의 증식을 자극할 수 있음을 보여주었습니다. 이후 IS는 대동맥 벽이 두꺼워지고 골아세포 특이 단백질이 발현되는 고혈압 쥐 모델에서 생체 내에서 대동맥 석회화를 유도한다는 것이 입증되었습니다. CKD) 일본. 그럼에도 불구하고 많은 국가에서 일반적으로 사용되지 않습니다. CKD의 동물 모델에서 AST-120은 요독 독소를 제거하고 산화를 감소시킵니다. 수년 전, Niwa 등은 AST-120이 장에서 인돌을 흡착하여 혈액투석 환자의 알부민 결합 인독실 설페이트의 혈청 농도를 감소시키는 데 효과적이며 전신 소양증이 있는 혈액투석 환자의 가려움증을 완화한다는 것을 보여주었습니다. IS와 같은 소수성 요독 독소를 흡착하고 후자에 의해 생성된 산화 스트레스를 약화시키는 AST-120은 동물 및 임상 연구에서 CKD 및 관련 심혈관 결과에 유리한 영향을 미치는 것으로 나타났습니다. 따라서 adriamycin에 의해 산화 스트레스가 유도된 CKD 쥐 모델에서 Fujii et al. AST-120으로 치료한 쥐는 유사한 신장 기능을 가지고 있음에도 불구하고 IS 수치가 낮고, 심장 및 좌심실 부피가 작으며, 심장 섬유증이 있고, 치료되지 않은 대조군보다 산화 스트레스 마커의 조직학적 발현 및 소변 배설이 더 낮았습니다. 이러한 결과에 따라 투석 시작 전 CKD 환자에게 AST-120을 투여한 경우 AST-120을 투여하지 않은 CKD 환자에 비해 전체 생존율이 개선된 것으로 보고되었습니다. 마지막으로 투석 전 만성콩팥병 환자에게 AST-120을 2년간 투여한 최근 연구에서 AST-120을 투여하지 않은 군에 비해 경동맥 내막 두께와 PWV가 유의하게 감소한 것으로 보고되었다. 현재 연구에서 연구자들은 온라인 고효율 희석 후 혈액투석여과를 받는 만연한 ESRD 환자에서 단백질 결합 독소 및 LMW 단백질 제거에 대한 낮은 교체량과 높은 교체량의 효과를 비교하려고 시도했습니다. 또한 연구자들은 투석 환자의 염증 및 산화 상태에 대한 흡착 조치인 AST-120의 효과를 평가합니다.

연구 설계 및 방법

> 3개월 동안 치료받은 OL-HDF 환자를 받는 30명의 안정적인 만성 투석 환자가 이 연구에 포함됩니다. 최근 감염이 없고 연구 전 마지막 2주 동안 항생제 또는 면역억제제를 복용하지 않은 비흡연 환자만 선택됩니다.

연구 설계

연구는 사례-대조군 연구로 수행될 것이다. 매주 3회 정기적으로 유지 투석을 받는 안정적인 만성 신장 질환 5기 환자는 사전 서면 동의를 받은 후 연구에 등록했습니다. 환자의 병용 약물은 변경되지 않은 방식으로 계속되었습니다. 각 환자는 폴리술폰 투석막으로 3회 연속 혈액투석여과 치료를 무작위로 1주 동안 받았습니다. 혈액 투석 여과는 Fresenius 4008 H 모니터(Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Germany)를 사용하여 수행되었습니다. 각 세션의 한외여과 유량(QUF)은 개별 환자의 투석간 체중 증가에 따라 설정되었습니다. 항응고는 이전의 일상적인 헤파린 투여를 변경하지 않고 수행하여 치료 기간, QB 및 QD, 희석 후 혈액 투석 여과에서의 주입 유량(QI)을 3개월 동안 각 환자에 대해 일정하게 유지했습니다. OL-HDF를 받는 그룹은 2개의 팔, 즉 교체 용량이 ≤ 15L & > 15L인 그룹으로 무작위 배정되었습니다. (그룹 A). 15L 이상의 교체 볼륨이 있는 것은 변경되지 않은 상태로 유지됩니다(그룹 B). 추가 2개월 후, 그룹 A의 환자는 그림 1과 같이 무작위로 3개월 동안 AST-120을 복용하게 됩니다. 헤파린 투여. 0, 3, 6개월의 3회에 걸쳐 투석 전에 혈액을 채취했습니다. 투석 전 채혈 혈액을 4cc Venoject II 튜브에 채취하여 원심분리했습니다(10분, 3000rpm). 혈청은 분석할 때까지 즉시 -20°C에 보관했습니다.