췌장 낭성 병변에 대한 바늘 기반 공초점 레이저 내시경 (CINE-Cyst)

낭포성 췌장 병변(CINE-Cyst)에 대한 바늘 기반 공초점 레이저 내시경의 임상적 영향

배경 낭성 췌장 병변의 진단적 평가는 단면 영상(컴퓨터 단층 촬영 또는 자기 공명) 동안 이러한 병변의 우연한 발견 증가로 인해 임상 의사 결정에 어려운 문제를 나타냅니다. 낭포성 췌장 병변의 유병률은 성인 인구(1-3)에서 2~20%로 추정되는 반면, 부검 연구에서는 유병률이 나이가 들면서 증가하는 것으로 나타났습니다(4). WHO 분류(2010년 개정)는 장액성 낭선종(SCA), 점액성 낭성 신생물(MCN), 관내 유두상 점액성 신생물(IPMN) 및 가성유두상 신생물이 90% 이상을 차지하는 여러 범주를 보고했습니다(5). 이러한 병변 중 일부는 낭선암종(SCA를 제외하고)으로 진행하므로 현재 영상 추적(보통 EUS 및 자기 공명 영상[MRI]에 기반) 또는 의뢰와 관련된 임상 결정에 감별 진단이 매우 중요합니다. 절제 후 확정된 최종 병리학적 진단으로 수술을 받습니다.

그럼에도 불구하고 양성, 전암성 또는 악성 췌장 낭종의 영상 특성에는 상당한 중복이 있어 임상 관리 알고리즘이 명확하지 않습니다. 여러 국제 지침은 낭포성 췌장 병변의 진단 및 관리를 다루었습니다(6-8). 가장 포괄적인 가이드라인은 췌장염/황달 또는 낭종 크기 > 3cm, 낭종벽 비후/강화, 주췌관(MPD) 크기 5-9mm, 비강화 벽 결절과 같은 임상 및 영상 기준을 포함하는 임상 결정 알고리즘을 보고했습니다. 원위부 췌장 위축이 있는 췌관 구경의 급격한 변화[8]. 이러한 임상/영상 특성 중 하나라도 존재하는 경우 EUS는 명확한 벽결절, 침범이 의심되는 주관 특징을 평가하고 배제하기 위해 세포병리학 검사와 함께 EUS 유도 세침 흡인(FNA)을 수행하는 데 필수적인 것으로 간주됩니다. 강한 악의.

내시경 초음파(EUS)는 고형 또는 낭성 췌장 덩어리가 있는 환자를 관리하는 데 매우 유용한 도구입니다. 췌장 실질 및 주변 구조의 고해상도 이미징을 가능하게 하는 최소 침습 기술로서 임상적으로 의심되는 췌장 병변의 검출을 위한 선택 방법으로 간주되며 음성 예측도는 100%에 가깝습니다[9]. 특히 작은 종양의 경우 진단 민감도가 다른 영상 기술에 비해 우수한 것으로 이전 연구에서 나타났습니다[10, 11]. 낭포성 췌장 병변을 발견한 후 특정 형태적 특징으로 특정 유형을 구별할 수 있습니다[12].

• pseudocysts - 격벽이나 결절이 없는 실질 변화
• 장 액성 낭선종 - 여러 개의 미세 낭포 및 벌집 모양
• 점액성 낭선종 - 석회화가 있는 두꺼워진 격막과 벽
• 유두내 점액종양(IPMN) - MPD와의 통신 EUS로 악성 종양의 유형이나 위험도를 예측하기 위해 보편적으로 허용되는 형태학적 매개변수가 없습니다[8]. 이미징의 "걱정스러운 특징"에는 낭종 크기(3cm 이상), 두꺼워진 낭종 벽, MPD 크기 5-9mm, 조영되지 않은 벽화 결절, 말단 췌장 위축을 동반한 MPD 구경의 갑작스러운 변화, 림프절병증이 포함됩니다. "고위험 낙인"에는 낭포성 췌장 두부 종괴의 폐쇄성 황달, 강화된 고형 성분 또는 10mm 이상의 MPD 크기가 포함되므로 임상적으로 가능한 경우 수술 적응증이 필요합니다. 일반적으로 "걱정스러운 특징"이 있는 모든 낭종과 걱정스러운 특징이 없는 3cm 이상의 낭종은 EUS를 받아야 하며, "고위험 낙인"이 있는 모든 낭종은 수술적 절제를 받아야 합니다[8].

또한 EUS는 현재 병리학적 진단이 필요할 때마다 1차 시술로 권장되는 EUS-FNA(Guided Fine Needle Aspiration)를 가능하게 한다[13]. 그러나 EUS-FNA는 표본 추출 기법으로서 췌장암 진단 시 음성 예측도가 상대적으로 낮다는 단점이 있다. 따라서 악성 진단을 확실하게 배제할 수 없으며 임상적 의심이 높은 환자는 일반적으로 반복적인 FNA가 필요합니다[14]. 국소 낭포성 병변의 감별 진단을 위한 EUS-FNA의 역할은 여전히 ​​논란의 여지가 있는데, CEA와 아밀라아제 수치 및 세포학은 종종 다양한 병변을 감별하는데 유용하지만 전부는 아니기 때문이다[8]. 따라서 SCA는 CEA와 아밀라아제 모두 낮은 수준입니다. CEA의 경우 192-200 ng/ml 이상의 값은 점액성 낭종에 대한 진단 정확도가 80%입니다[15]. 마찬가지로 아밀라아제 수치는 IPMN과 MCN 모두에서 증가하여 감별 진단이 어려울 수 있습니다[16]. 세포학은 흡인물이 적은 수의 세포를 산출하기 때문에 제한된 민감도를 가지며, 악성 종양을 매우 정확하게 예측할 수 있는 비정형 상피 세포를 80% 정확도로 검출하는 경우 가장 유용합니다[17].

공초점 레이저 내시경(CLE)은 진행 중인 내시경 중에 실제로 생체 내 현미경 분석을 가능하게 하는 새로운 기술로 최근 몇 년 동안 등장했습니다. 내시경 검사는 전용(eCLE) 또는 미니 프로브 기반 시스템(pCLE)을 사용하여 수행할 수 있습니다[18]. 조영제를 기반으로 한 기법으로 가장 널리 사용되는 제제는 정맥 투여되는 플루오레세인입니다[19]. 탐침 기반 endomicroscopy 시스템은 미세 물체에 연결된 광섬유 다발을 나타내는 유연한 카테터 탐침, 레이저 스캐닝 장치 및 제어 및 획득 소프트웨어(Cellvizio; Mauna Kea Technology, Paris, France)로 구성됩니다. 유연한 공초점 미니프로브는 표준 내시경, 담도 카테터 또는 담관경의 작업 채널을 통과하도록 특별히 설계되었으므로 pCLE 시스템은 모든 내시경 장치에 쉽게 통합될 수 있습니다. 이 기술의 원리는 표적 조직을 향해 초점을 맞추는 정의된 파장의 레이저 빔을 기반으로 하며 다시 포착된 신호는 단일 수평면에서 '광학 생검'으로 표시됩니다.

CLE의 잠재적인 역할은 상부 및 하부 위장관의 병리학에서 탐구되었으며 조직 및 혈관 패턴의 즉각적인 평가를 기반으로 최종 조직병리학적 진단을 예측하는 데 좋은 정확도를 보여줍니다[20]. 최근 CLE는 새로운 마이크로프로브, 즉 19게이지 바늘을 통과할 수 있을 만큼 충분히 얇은 유연한 프로브의 개발로 표면 관강 표시를 넘어섰습니다. 따라서 EUS 지침 하에서 실시간 현미경 정보를 위해 고형 기관에 액세스할 수 있습니다. 복부 장기의 nCLE 이미징은 지금까지 동물 모델에서 달성되었습니다[21, 22]. 이 기술의 타당성은 임상 연구[23]에서도 입증되었으며[23], 다기관 시험[24]에서 췌장 낭성 신생물의 진단을 위한 기술 기준이 개발되었습니다. 그러나 낭포성 췌장 신생물의 의사 결정 알고리즘에 대한 nCLE의 임상적 영향은 아직 설명되지 않았습니다. 가설은 EUS-nCLE가 낭성 췌장 신생물의 표적 조직 샘플링을 허용하여 보다 정확한 진단을 가능하게 한다는 것입니다. 이 기술의 추가 검증을 통해 단일 조사 후 적절한 치료를 즉시 시작하여 실시간 병리학적 진단을 얻을 수 있습니다.

목표 제안된 연구의 목적은 낭성 췌장 신생물에 대한 EUS, EUS-FNA 및/또는 EUS-CLE 영상 기준을 기반으로 하는 임상 의사 결정 관리 알고리즘에 대한 nCLE의 임상적 영향을 설명하는 동시에 nCLE의 실행 가능성과 안전성도 평가하는 것입니다. 시험.

이미징 테스트 낭성 췌장 병변이 의심되는 모든 환자(임상, 초음파, CT/MRI)는 EUS, EUS-FNA 및 EUS-nCLE에 의해 평가되고 최종 병리학적 진단과 비교됩니다.

• EUS 검사의 경우 선형 기구를 사용하여 췌장을 완전히 검사합니다.

  • 병변의 특징(에코발생, 에코구조, 크기, 벽, 벽 결절, 격벽 등)에 대해 설명한다.
  • 국소 림프절의 존재는 최대 크기, 에코 발생, 모양 및 마진과 함께 보고됩니다.
  • 간 전이의 확인도 살펴볼 것입니다.

• EUS-nCLE은 낭포성 췌장 병변/림프절/간 전이의 EUS 식별 후 수행됩니다.

  • 공초점 마이크로프로브는 이전에 설명한 바와 같이 19G FNA 바늘에 미리 로드되고[13] EUS 유도 하에 병변으로 진행됩니다.
  • nCLE 검사는 조영제(플루오레세인 10% 2.5ml)를 정맥 투여한 후 진행됩니다.
  • 이미지 데이터는 오프라인 분석을 위해 디지털 방식으로 저장됩니다(각각 10초 분량의 암시적 이미지 2개 및 암시적 영화 2개).
• EUS-FNA는 최종 병리학적 진단을 가능하게 하기 위해 세포학 도말 및 세포 차단을 위한 이미지 획득 후에 수행될 것입니다. CEA, CA19-9 및 아밀라아제 수준은 흡인물에서 측정됩니다. 가능한 경우 KRAS 및 GNAS와 같은 분자 분석이 수행됩니다.
• nCLE 이미지는 임상 및 기타 절차 정보를 염두에 두고 주임 조사관이 검사 중에 분석합니다. 두 번째 단계 오프라인 분석에서 대표적인 CLE 이미지와 고전적인 헤마톡실린 및 에오신 섹션 사이의 상관관계가 식별됩니다.