Endomicroscopia laser confocale basata su ago su lesioni cistiche pancreatiche (CINE-Cyst)

Impatto clinico dell'endomicroscopia laser confocale basata su aghi delle lesioni pancreatiche cistiche (CINE-Cyst)

Sfondo La valutazione diagnostica delle lesioni pancreatiche cistiche rappresenta un problema difficile per il processo decisionale clinico, a causa della maggiore scoperta accidentale di tali lesioni durante l'imaging trasversale (tomografia computerizzata o risonanza magnetica). La prevalenza delle lesioni pancreatiche cistiche è stimata tra il 2 e il 20% nella popolazione adulta (1-3), mentre gli studi autoptici mostrano che la prevalenza aumenta con l'età (4). La classificazione dell'OMS (rivista nel 2010) ha riportato diverse categorie, con cistoadenoma sieroso (SCA), neoplasie cistiche mucinose (MCN), neoplasie mucinose papillari intraduttali (IPMN) e neoplasie pseudopapillari che rappresentano oltre il 90% (5). Molte di queste lesioni progrediscono in cistoadenocarcinoma (con la notevole eccezione dell'SCA), quindi la diagnosi differenziale è estremamente importante per le decisioni cliniche che attualmente comportano il follow-up di imaging (di solito basato su EUS e risonanza magnetica [MRI]) o il rinvio all'intervento chirurgico con una diagnosi patologica finale stabilita dopo la resezione.

Tuttavia, vi è una notevole sovrapposizione nelle caratteristiche di imaging delle cisti pancreatiche benigne, precancerose o maligne che porta a algoritmi di gestione clinica poco chiari. Diverse linee guida internazionali hanno affrontato la diagnosi e la gestione delle lesioni pancreatiche cistiche (6-8). La linea guida più completa riportava un algoritmo decisionale clinico che includeva criteri clinici e di imaging, come pancreatite/ittero o dimensione della cisti > 3 cm, ispessimento/aumento delle pareti della cisti, dimensione del dotto pancreatico principale (MPD) 5-9 mm, noduli murali non migliorativi e bruschi cambiamenti nel calibro del dotto pancreatico con atrofia pancreatica distale [8]. Se una qualsiasi di queste caratteristiche cliniche/di imaging è presente, l'EUS è considerata obbligatoria per valutare un nodulo murale definito, caratteristiche del dotto principale sospette per coinvolgimento, nonché per eseguire l'aspirazione con ago sottile (FNA) guidata da EUS con esame citopatologico al fine di escludere malignità.

L'ecografia endoscopica (EUS) rappresenta uno strumento di grande valore nella gestione dei pazienti con masse pancreatiche focali, solide o cistiche. Essendo una tecnica minimamente invasiva che consente l'imaging ad alta risoluzione del parenchima pancreatico e delle strutture circostanti, è considerata il metodo di scelta per il rilevamento di lesioni pancreatiche clinicamente sospette, con un valore predittivo negativo vicino al 100% [9]. La sua sensibilità diagnostica è stata dimostrata da studi precedenti essere superiore rispetto ad altre tecniche di imaging, specialmente nel caso di tumori più piccoli [10, 11]. Dopo il rilevamento delle lesioni pancreatiche cistiche, alcune caratteristiche morfologiche consentono la discriminazione di tipi specifici [12]:

• pseudocisti - cambiamenti parenchimali , senza settazione o noduli
• cistoadenomi sierosi - microcisti multiple e aspetto a nido d'ape
• cistoadenoma mucinoso - setti e parete ispessiti, con calcificazioni
• neoplasia mucinosa intrapapillare (IPMN) - comunicazione con il MPD Non ci sono parametri morfologici universalmente accettati per predire il tipo o il rischio di malignità da EUS [8]. Le "caratteristiche preoccupanti" all'imaging includono la dimensione della cisti (superiore a 3 cm), le pareti della cisti ispessite, la dimensione dell'MPD di 5-9 mm, i noduli murali non potenziati, i bruschi cambiamenti nel calibro dell'MPD con atrofia pancreatica distale e linfoadenopatia. Le "stigmate ad alto rischio" includono l'ittero ostruttivo in una massa cistica della testa del pancreas, una componente solida aumentata o una dimensione MPD superiore a 10 mm, giustificando così un'indicazione per la chirurgia, se clinicamente fattibile. In generale, tutte le cisti con "caratteristiche preoccupanti" e le cisti superiori a 3 cm, senza caratteristiche preoccupanti, dovrebbero essere sottoposte a EUS, mentre tutte le cisti con "stimmate ad alto rischio" dovrebbero essere sottoposte a resezione chirurgica [8].

Inoltre, l'EUS consente l'aspirazione guidata con ago sottile (EUS-FNA) che è attualmente raccomandata come procedura di prima linea ogni volta che è richiesta una diagnosi patologica [13]. Tuttavia, EUS-FNA come tecnica di campionamento ha i suoi svantaggi, rappresentati principalmente dal valore predittivo negativo relativamente basso nella diagnosi del cancro del pancreas. Pertanto, non può escludere in modo affidabile una diagnosi di malignità e i pazienti con elevato sospetto clinico di solito necessitano di ripetuti FNA [14]. Il ruolo di EUS-FNA per la diagnosi differenziale delle lesioni cistiche focali è ancora controverso, poiché i livelli di CEA e di amilasi così come la citologia sono spesso utili per differenziare varie lesioni, ma non tutte [8]. Pertanto, SCA ha bassi livelli sia di CEA che di amilasi. Per CEA, valori superiori a 192-200 ng/ml hanno un'accuratezza diagnostica dell'80% per le cisti mucinose [15]. Allo stesso modo, i livelli di amilasi potrebbero essere aumentati sia nell'IPMN che nella MCN, rendendo difficile la diagnosi differenziale [16]. La citologia ha una sensibilità limitata, poiché gli aspirati producono un basso numero di cellule, essendo molto utile se rileva cellule epiteliali atipiche che possono predire altamente la malignità, sempre con un'accuratezza dell'80% [17].

L'endomicroscopia laser confocale (CLE) è emersa negli ultimi anni come una nuova tecnica che consente effettivamente l'analisi microscopica in vivo durante l'endoscopia in corso. L'endomicroscopia può essere eseguita con sistemi dedicati (eCLE) o con sistemi basati su miniprobe (pCLE) [18]. È una tecnica basata sul mezzo di contrasto, l'agente più utilizzato è la fluoresceina somministrata per via endovenosa [19]. Il sistema di endomicroscopia basato su sonda è costituito da una sonda di catetere flessibile che rappresenta un fascio di fibre ottiche collegate a un micro-obiettivo, un'unità di scansione laser e il software di controllo e acquisizione (Cellvizio; Mauna Kea Technology, Parigi, Francia). Le minisonde confocali flessibili sono state specificamente progettate per essere passate attraverso i canali di lavoro di endoscopi standard, cateteri biliari o colangioscopi e quindi il sistema pCLE può essere facilmente integrato in qualsiasi unità endoscopica. Il principio della tecnica si basa su un raggio laser di lunghezza d'onda definita focalizzato verso il tessuto mirato e il segnale recuperato viene visualizzato come "biopsie ottiche" su un unico piano orizzontale.

Il ruolo potenziale del CLE è stato esplorato nella patologia del tratto gastrointestinale superiore e inferiore, mostrando una buona accuratezza per predire la diagnosi istopatologica finale basata sulla valutazione immediata dei pattern tissutali e vascolari [20]. Recentemente CLE è andata oltre le indicazioni luminali superficiali con lo sviluppo di una nuova microsonda, ovvero una sonda flessibile abbastanza sottile da poter essere fatta passare attraverso un ago di calibro 19. Pertanto, sotto la guida dell'EUS, è possibile accedere agli organi solidi per ottenere informazioni microscopiche in tempo reale. L'imaging nCLE degli organi addominali è stato finora ottenuto in modelli animali [21, 22]. La fattibilità della tecnica è stata anche dimostrata in uno studio clinico [23] e criteri descrittivi per la diagnosi di neoplasie cistiche pancreatiche sono stati sviluppati da uno studio multicentrico [24]. Tuttavia, l'impatto clinico di nCLE per gli algoritmi decisionali nella neoplasia pancreatica cistica non è stato ancora descritto. L'ipotesi è che EUS-nCLE potrebbe consentire il campionamento mirato dei tessuti delle neoplasie pancreatiche cistiche con conseguente diagnosi più accurata. Con un'ulteriore convalida della tecnica, la diagnosi patologica in tempo reale potrebbe essere ottenuta con l'immediato avvio di una terapia adeguata dopo una singola indagine.

Obiettivo Lo scopo dello studio proposto è descrivere l'impatto clinico di nCLE per l'algoritmo di gestione delle decisioni cliniche basato sui criteri di imaging EUS, EUS-FNA e/o EUS-CLE per le neoplasie pancreatiche cistiche, valutando anche la fattibilità e la sicurezza di nCLE visita medica.

Test di imaging Tutti i pazienti con sospetto (clinico, ecografico, TC/RM) di lesioni cistiche pancreatiche saranno valutati mediante EUS, EUS-FNA ed EUS-nCLE e confrontati con la diagnosi patologica finale.

• Per l'esame EUS verranno utilizzati strumenti lineari per eseguire l'esame completo del pancreas.

  • Verranno descritte le caratteristiche della lesione (ecogenicità, ecostruttura, dimensione, parete, noduli murali, setti, ecc.).
  • Verrà riportata la presenza di linfonodi regionali con le loro dimensioni massime, ecogenicità, forma e margini.
  • Verrà esaminata anche l'identificazione delle metastasi epatiche.

• EUS-nCLE verrà eseguito dopo l'identificazione EUS della lesione pancreatica cistica / linfonodo / metastasi epatiche:

  • La microsonda confocale sarà precaricata in un ago 19G FNA come precedentemente descritto [13] e fatta avanzare nella lesione sotto guida EUS.
  • Seguirà l'esame nCLE dopo la somministrazione endovenosa del mezzo di contrasto (2,5 ml di fluoresceina 10%).
  • I dati delle immagini verranno archiviati digitalmente per l'analisi offline (almeno 2 immagini suggestive e 2 filmati suggestivi di 10 secondi ciascuno).
• L'EUS-FNA verrà eseguito dopo l'acquisizione dell'immagine per gli strisci citologici ei blocchi cellulari per consentire una diagnosi patologica finale. I livelli di CEA, CA19-9 e amilasi saranno misurati nell'aspirato. Se disponibili, verranno eseguite analisi molecolari come KRAS e GNAS.
• Le immagini nCLE saranno analizzate durante l'esame dal ricercatore principale, tenendo conto delle informazioni cliniche e di altre informazioni procedurali. In una seconda fase di analisi offline, saranno identificate le correlazioni tra immagini CLE rappresentative e sezioni classiche di ematossilina ed eosina.