Endomicroscopie laser confocale à l'aiguille sur les lésions kystiques pancréatiques (CINE-Cyst)

Impact clinique de l'endomicroscopie laser confocale à l'aiguille des lésions pancréatiques kystiques (CINE-Cyst)

Contexte L'évaluation diagnostique des lésions pancréatiques kystiques représente un problème difficile pour la prise de décision clinique, en raison de la découverte fortuite accrue de telles lésions lors de l'imagerie en coupe (tomodensitométrie ou résonance magnétique). La prévalence des lésions pancréatiques kystiques est estimée entre 2 et 20 % dans la population adulte (1-3), tandis que les études d'autopsie montrent que la prévalence augmente avec l'âge (4). La classification de l'OMS (révisée en 2010) faisait état de plusieurs catégories, les cystadénomes séreux (SCA), les néoplasmes kystiques mucineux (MCN), les néoplasmes mucineux papillaires intracanalaires (IPMN) et les néoplasmes pseudopapillaires représentant plus de 90 % (5). Plusieurs de ces lésions évoluent vers le cystadénocarcinome (à l'exception notable du SCA), d'où le diagnostic différentiel est extrêmement important pour les décisions cliniques qui impliquent actuellement soit un suivi d'imagerie (généralement basé sur l'EUS et l'imagerie par résonance magnétique [IRM]) ou une référence à la chirurgie avec un diagnostic pathologique définitif établi après résection.

Néanmoins, il existe un chevauchement considérable dans les caractéristiques d'imagerie des kystes pancréatiques bénins, précancéreux ou malins, ce qui conduit à des algorithmes de prise en charge clinique peu clairs. Plusieurs lignes directrices internationales traitent du diagnostic et de la prise en charge des lésions pancréatiques kystiques (6-8). La ligne directrice la plus complète a fait état d'un algorithme de décision clinique qui comprenait des critères cliniques et d'imagerie, comme la pancréatite/la jaunisse ou la taille du kyste > 3 cm, l'épaississement/l'amélioration des parois du kyste, la taille du canal pancréatique principal (MPD) de 5 à 9 mm, les nodules muraux non rehaussés et changements brusques du calibre du canal pancréatique avec atrophie pancréatique distale [8]. Si l'une de ces caractéristiques cliniques / d'imagerie est présente, l'EUS est considérée comme obligatoire pour évaluer un nodule mural défini, les caractéristiques du conduit principal suspectes d'implication, ainsi que pour effectuer une aspiration à l'aiguille fine (FNA) guidée par EUS avec examen cytopathologique afin d'exclure malignité.

L'échographie endoscopique (EUS) représente un outil très précieux dans la prise en charge des patients présentant des masses pancréatiques focales, solides ou kystiques. En tant que technique mini-invasive permettant une imagerie à haute résolution du parenchyme pancréatique et des structures environnantes, elle est considérée comme la méthode de choix pour la détection des lésions pancréatiques cliniquement suspectées, avec une valeur prédictive négative proche de 100 % [9]. Sa sensibilité diagnostique a été montrée par des études antérieures comme étant supérieure par rapport à d'autres techniques d'imagerie, en particulier dans le cas de tumeurs plus petites [10, 11]. Après détection des lésions pancréatiques kystiques, certaines caractéristiques morphologiques permettent de discriminer des types spécifiques [12] :

• pseudokystes - changements parenchymateux, sans septation ni nodules
• cystadénomes séreux - multiples microkystes et aspect en nid d'abeille
• cystadénome mucineux - cloisons et paroi épaissies, avec calcifications
• néoplasie mucineuse intrapapillaire (IPMN) - communication avec le MPD Il n'existe pas de paramètres morphologiques universellement acceptés pour prédire le type ou le risque de malignité par EUS [8]. Les «caractéristiques inquiétantes» à l'imagerie comprennent la taille du kyste (supérieure à 3 cm), les parois épaissies du kyste, la taille du MPD de 5 à 9 mm, les nodules muraux non rehaussés, les changements brusques du calibre du MPD avec atrophie pancréatique distale et la lymphadénopathie. Les « stigmates à haut risque » comprennent la jaunisse obstructive dans une masse kystique de la tête du pancréas, un composant solide renforcé ou une taille de MPD de plus de 10 mm, justifiant ainsi une indication de chirurgie, si cela est cliniquement faisable. Généralement, tous les kystes présentant des « caractéristiques inquiétantes » et les kystes de plus de 3 cm, sans caractéristiques inquiétantes, doivent subir une USE, tandis que tous les kystes présentant des « stigmates à haut risque » doivent subir une résection chirurgicale [8].

De plus, l'EUS permet l'aspiration guidée à l'aiguille fine (EUS-FNA) qui est actuellement recommandée comme procédure de première ligne chaque fois qu'un diagnostic pathologique est requis [13]. Cependant, EUS-FNA en tant que technique d'échantillonnage a ses inconvénients, principalement représentés par la valeur prédictive négative relativement faible dans le diagnostic du cancer du pancréas. Il ne peut donc pas exclure de manière fiable un diagnostic de malignité et les patients avec une suspicion clinique élevée ont généralement besoin d'une FNA répétée [14]. Le rôle de l'EUS-FNA pour le diagnostic différentiel des lésions kystiques focales est encore controversé, car les taux d'ACE et d'amylase ainsi que la cytologie sont souvent utiles pour différencier diverses lésions, mais pas toutes [8]. Ainsi, les SCA ont de faibles niveaux de CEA et d'amylase. Pour le CEA, des valeurs supérieures à 192-200 ng/ml ont une précision diagnostique de 80 % pour les kystes mucineux [15]. De même, les niveaux d'amylase pourraient être augmentés à la fois dans IPMN et MCN, ce qui rend le diagnostic différentiel difficile [16]. La cytologie a une sensibilité limitée, car les aspirations produisent un faible nombre de cellules, étant plus utile si elle détecte des cellules épithéliales atypiques qui peuvent fortement prédire la malignité, encore une fois avec une précision de 80 % [17].

L'endomicroscopie laser confocale (CLE) est apparue ces dernières années comme une nouvelle technique qui permet en fait une analyse microscopique in vivo au cours d'une endoscopie en cours. L'endomicroscopie peut être réalisée avec des systèmes dédiés (eCLE) ou avec des systèmes à base de minisondes (pCLE) [18]. Il s'agit d'une technique basée sur le contraste, l'agent le plus utilisé étant la fluorescéine administrée par voie intraveineuse [19]. Le système d'endomicroscopie à sonde est composé d'une sonde cathéter souple représentant un faisceau de fibres optiques reliée à un micro-objectif, d'une unité de balayage laser et du logiciel de contrôle et d'acquisition (Cellvizio ; Mauna Kea Technology, Paris, France). Les minisondes confocales flexibles ont été spécifiquement conçues pour être passées à travers les canaux de travail des endoscopes standard, des cathéters biliaires ou des cholangioscopes et ainsi le système pCLE peut être facilement intégré dans n'importe quelle unité d'endoscopie. Le principe de la technique est basé sur un faisceau laser de longueur d'onde définie focalisé vers le tissu ciblé et le signal recapturé est affiché sous forme de «biopsies optiques» dans un seul plan horizontal.

Le rôle potentiel du CLE a été exploré dans la pathologie du tractus gastro-intestinal supérieur et inférieur, montrant une bonne précision pour prédire le diagnostic histopathologique final basé sur une évaluation immédiate des modèles tissulaires et vasculaires [20]. Récemment, le CLE est allé au-delà des indications luminales superficielles avec le développement d'une nouvelle microsonde, c'est-à-dire une sonde souple suffisamment fine pour pouvoir être passée à travers une aiguille de calibre 19. Ainsi, sous la direction de l'EUS, il est possible d'accéder aux organes solides pour obtenir des informations microscopiques en temps réel. L'imagerie nCLE des organes abdominaux a jusqu'à présent été réalisée dans des modèles animaux [21, 22]. La faisabilité de la technique a également été prouvée dans une étude clinique [23] et des critères descriptifs pour le diagnostic des néoplasmes kystiques pancréatiques ont été développés à partir d'un essai multicentrique [24]. Cependant, l'impact clinique de nCLE pour les algorithmes de prise de décision dans le néoplasme pancréatique kystique n'a pas encore été décrit. L'hypothèse est que l'EUS-nCLE pourrait permettre un échantillonnage tissulaire ciblé des néoplasmes pancréatiques kystiques résultant en un diagnostic plus précis. Avec une validation supplémentaire de la technique, un diagnostic pathologique en temps réel pourrait être obtenu avec l'initiation immédiate d'une thérapie adéquate après une seule investigation.

L'objectif de l'étude proposée est de décrire l'impact clinique du nCLE pour l'algorithme de gestion des décisions cliniques basé sur les critères d'imagerie EUS, EUS-FNA et/ou EUS-CLE pour les néoplasmes kystiques du pancréas, tout en évaluant également la faisabilité et l'innocuité du nCLE examen.

Examens d'imagerie Tous les patients ayant une suspicion (clinique, US, CT/IRM) de lésions pancréatiques kystiques seront évalués par EUS, EUS-FNA et EUS-nCLE et comparés au diagnostic pathologique final.

• Pour l'examen EUS, des instruments linéaires seront utilisés pour effectuer un examen complet du pancréas.

  • Les caractéristiques des lésions (échogénicité, échostructure, taille, paroi, nodules muraux, septations, etc.) seront décrites.
  • La présence de ganglions lymphatiques régionaux sera signalée avec leur taille maximale, leur échogénicité, leur forme et leurs marges.
  • L'identification des métastases hépatiques sera également envisagée.

• L'EUS-nCLE sera réalisée après l'identification par EUS de la lésion pancréatique kystique / du ganglion lymphatique / de la métastase hépatique :

  • La microsonde confocale sera préchargée dans une aiguille FNA 19G comme décrit précédemment [13] et avancée dans la lésion sous guidage EUS.
  • L'examen nCLE suivra après l'administration intraveineuse de l'agent de contraste (2,5 ml de fluorescéine 10%).
  • Les données d'image seront stockées numériquement pour une analyse hors ligne (au moins 2 images suggestives et 2 films suggestifs de 10 secondes chacun).
• L'EUS-FNA sera réalisée après l'acquisition d'images pour les frottis cytologiques et les blocs cellulaires afin de permettre un diagnostic pathologique final. Les niveaux de CEA, CA19-9 et d'amylase seront mesurés dans l'aspiration. Des analyses moléculaires telles que KRAS et GNAS seront effectuées, si disponibles.
• Les images nCLE seront analysées lors de l'examen par l'investigateur principal, en gardant à l'esprit les informations cliniques et autres informations procédurales. Dans une deuxième étape d'analyse hors ligne, les corrélations entre les images CLE représentatives et les coupes classiques d'hématoxyline et d'éosine seront identifiées.