胰腺囊性病变的针基共聚焦激光内镜检查 (CINE-Cyst)

基于针的共聚焦激光内镜检查对囊性胰腺病变 (CINE-Cyst) 的临床影响

背景 由于横断面成像（计算机断层扫描或磁共振）期间此类病变的偶然发现增加，囊性胰腺病变的诊断评估对于临床决策来说是一个难题。 据估计，成人人群中囊性胰腺病变的患病率在 2% 到 20% 之间 (1-3)，而尸检研究表明患病率随着年龄的增长而增加 (4)。 WHO 分类（2010 年修订）报告了几个类别，浆液性囊腺瘤 (SCA)、粘液性囊性肿瘤 (MCN)、导管内乳头状粘液性肿瘤 (IPMN) 和假乳头状肿瘤占 90% 以上 (5)。 其中一些病变进展为囊腺癌（SCA 除外），因此鉴别诊断对于目前涉及影像学随访（通常基于 EUS 和磁共振成像 [MRI]）或转诊的临床决策极为重要进行手术，并在切除后建立最终的病理诊断。

然而，良性、癌前或恶性胰腺囊肿的影像学特征存在相当大的重叠，导致临床管理算法不明确。 一些国际指南涉及囊性胰腺病变的诊断和管理 (6-8)。 最全面的指南报告了一种临床决策算法，其中包括临床和影像学标准，如胰腺炎/黄疸或囊肿大小 > 3 厘米、囊壁增厚/增强、主胰管 (MPD) 大小 5-9 毫米、非增强壁结节胰管管径突然改变，伴有远端胰腺萎缩 [8]。 如果存在任何这些临床/影像学特征，则 EUS 被认为是强制性的，以评估明确的壁结节、怀疑受累的主导管特征，以及进行 EUS 引导的细针穿刺 (FNA) 和细胞病理学检查，以排除恶性肿瘤。

超声内镜 (EUS) 代表了治疗局灶性胰腺肿块（实性或囊性）患者的一种非常有价值的工具。 作为一种能够对胰腺实质和周围结构进行高分辨率成像的微创技术，它被认为是检测临床疑似胰腺病变的首选方法，其阴性预测值接近 100% [9]。 之前的研究表明，其诊断灵敏度优于其他成像技术，尤其是对于较小的肿瘤 [10, 11]。 在检测到囊性胰腺病变后，某些形态学特征可以区分特定类型 [12]：

• 假性囊肿 - 实质改变，无分隔或结节
• 浆液性囊腺瘤 - 多个微囊和蜂窝状外观
• 粘液性囊腺瘤 - 分隔和壁增厚，伴有钙化
• 乳头内粘液瘤 (IPMN) - 与 MPD 的沟通 没有普遍接受的形态学参数来预测 EUS 的恶性肿瘤类型或风险 [8]。 影像学上的“令人担忧的特征”包括囊肿大小（超过 3 厘米）、囊壁增厚、MPD 大小为 5-9 毫米、未增强的壁结节、MPD 口径突然改变伴有远端胰腺萎缩和淋巴结肿大。 “高风险标记”包括囊性胰腺头部肿块中的阻塞性黄疸、增强的实体成分或 MPD 大小超过 10 毫米，因此如果临床可行，则需要手术指征。 一般而言，所有具有“令人担忧的特征”的囊肿和大于 3 cm 且无令人担忧的特征的囊肿均应进行 EUS，而所有具有“高危特征”的囊肿均应进行手术切除 [8]。

此外，EUS 支持引导细针穿刺 (EUS-FNA)，目前推荐将其作为需要病理诊断的一线程序 [13]。 然而，EUS-FNA 作为一种取样技术有其缺点，主要表现为诊断胰腺癌的阴性预测值相对较低。 因此，它不能可靠地排除恶性肿瘤的诊断，临床高度怀疑的患者通常需要重复进行 FNA [14]。 EUS-FNA 在局灶性囊性病变的鉴别诊断中的作用仍存在争议，因为 CEA 和淀粉酶水平以及细胞学通常有助于区分各种病变，但并非所有病变 [8]。 因此，SCA 具有低水平的 CEA 和淀粉酶。 对于 CEA，超过 192-200 ng/ml 的值对粘液囊肿的诊断准确度为 80% [15]。 同样，IPMN 和 MCN 中的淀粉酶水平可能升高，使鉴别诊断变得困难 [16]。 细胞学的敏感性有限，因为抽吸物产生的细胞数量很少，如果它检测到可以高度预测恶性肿瘤的非典型上皮细胞，则最有用，同样具有 80% 的准确度 [17]。

近年来，共聚焦激光显微内窥镜检查 (CLE) 作为一种新技术出现，它实际上能够在正在进行的内窥镜检查过程中进行体内显微分析。 可以使用专用 (eCLE) 或基于微型探针的系统 (pCLE) 进行内镜检查 [18]。 这是一种基于造影剂的技术，使用最广泛的药物是静脉注射荧光素 [19]。 基于探针的显微内窥镜系统由代表一束连接到微物镜的光纤的柔性导管探针、激光扫描单元以及控制和采集软件（Cellvizio；Mauna Kea Technology，法国巴黎）组成。 灵活的共聚焦微型探针专门设计用于通过标准内窥镜、胆道导管或胆管镜的工作通道，因此 pCLE 系统可以轻松集成到任何内窥镜检查单元中。 该技术的原理是基于将定义波长的激光束聚焦到目标组织，并将重新捕获的信号显示为单个水平面上的“光学活检”。

CLE 的潜在作用已经在上消化道和下消化道的病理学中得到探索，显示出基于对组织和血管模式的直接评估预测最终组织病理学诊断的良好准确性 [20]。 最近，CLE 已经超越了表面管腔适应症，开发了一种新的微探针，即一种足够薄的柔性探针，可以通过 19 号针头。 因此，在 EUS 引导下，可以访问实体器官以获得实时显微信息。 迄今为止，已经在动物模型中实现了腹部器官的 nCLE 成像 [21、22]。 该技术的可行性也在一项临床研究中得到证实 [23]，并且胰腺囊性肿瘤的诊断描述性标准是从一项多中心试验中制定的 [24]。 然而，尚未描述 nCLE 对囊性胰腺肿瘤决策算法的临床影响。 假设是 EUS-nCLE 可以允许对囊性胰腺肿瘤进行靶向组织取样，从而实现更准确的诊断。 随着该技术的进一步验证，可以通过在单次调查后立即开始适当的治疗来获得实时病理诊断。

目的 拟议研究的目的是描述 nCLE 对基于 EUS、EUS-FNA 和/或 EUS-CLE 囊性胰腺肿瘤成像标准的临床决策管理算法的临床影响，同时评估 nCLE 的可行性和安全性考试。

影像学检查 所有怀疑（临床、US、CT/MRI）胰腺囊性病变的患者都将通过 EUS、EUS-FNA 和 EUS-nCLE 进行评估，并与最终的病理诊断进行比较。

• 对于 EUS 检查，将使用线性仪器对胰腺进行全面检查。

  • 将描述病变特征（回声、回声结构、大小、壁、壁结节、分隔等）。
  • 将报告区域淋巴结的存在及其最大尺寸、回声性、形状和边缘。
  • 还将观察肝转移的鉴定。

• EUS-nCLE 将在 EUS 鉴定囊性胰腺病变/淋巴结/肝转移后进行：

  • 共聚焦微探针将如前所述 [13] 预装在 19G FNA 针中，并在 EUS 引导下推进到病变中。
  • 静脉注射造影剂（2.5 ml 荧光素 10%）后，将进行 nCLE 检查。
  • 图像数据将以数字方式存储以供离线分析（至少 2 张暗示性图像和 2 部 10 秒的暗示性电影）。
• EUS-FNA 将在细胞学涂片和细胞块的图像采集后进行，以实现最终的病理诊断。 将测量抽吸物中的 CEA、CA19-9 和淀粉酶水平。 如果可用，将进行 KRAS 和 GNAS 等分子分析。
• 主要研究者将在检查期间分析 nCLE 图像，并考虑临床和其他程序信息。 在第二步离线分析中，将确定代表性 CLE 图像与经典苏木精和曙红切片之间的相关性。