Neulapohjainen konfokaalinen laserendomikroskopia haiman kystisille vaurioille (CINE-Cyst)

Kystisten haimavaurioiden neulapohjaisen konfokaalisen laserendomikroskopian kliininen vaikutus (CINE-Cyst)

Tausta Kystisten haimavaurioiden diagnostinen arviointi on vaikea ongelma kliinisen päätöksenteon kannalta johtuen tällaisten vaurioiden lisääntyneestä sattumasta havaitsemisesta poikkileikkauskuvauksen (tietokonetomografia tai magneettiresonanssi) aikana. Kystisten haimavaurioiden esiintyvyyden arvioidaan olevan 2–20 % aikuisväestöstä (1–3), kun taas ruumiinavaustutkimukset osoittavat, että esiintyvyys lisääntyy iän myötä (4). WHO:n luokituksessa (tarkistettu vuonna 2010) raportoitiin useita luokkia, joista yli 90 prosenttia oli seroosista kystadenoomaa (SCA), limakalvon kystisiä kasvaimia (MCN), intraduktaalisia papillaarisia limakalvokasvaimia (IPMN) ja pseudopapillaarisia kasvaimia (5). Useat näistä leesioista etenevät kystadenokarsinoomaan (huomattavaa SCA:ta lukuun ottamatta), joten erotusdiagnoosi on erittäin tärkeä kliinisissä päätöksissä, joihin kuuluu tällä hetkellä joko kuvantamisseuranta (perustuu yleensä EUS- ja magneettikuvaukseen [MRI]) tai lähete. leikkaukseen, jossa lopullinen patologinen diagnoosi on määritetty resektion jälkeen.

Hyvänlaatuisten, pahanlaatuisten tai pahanlaatuisten haimakystojen kuvantamisominaisuuksissa on kuitenkin huomattavaa päällekkäisyyttä, mikä johtaa epäselviin kliinisiin hoitoalgoritmeihin. Useat kansainväliset ohjeet käsittelivät kystisten haimavaurioiden diagnosointia ja hoitoa (6–8). Kaikkein kattavin ohje raportoi kliinisen päätöksen algoritmin, joka sisälsi kliiniset ja kuvantamiskriteerit, kuten haimatulehdus / keltaisuus tai kystakoko > 3 cm, paksunevat / lisääntyvät kystan seinämät, päähaimakanavan (MPD) koko 5-9 mm, ei-parantavat seinäkyhmyt ja äkilliset muutokset haimatiehyen kaliiperissa, johon liittyy distaalinen haiman surkastuminen [8]. Jos jokin näistä kliinisistä/kuvantamisominaisuuksista on olemassa, EUS:n katsotaan olevan pakollinen määrittämään selvä seinämäkikyhmy, tärkeimmät kanavan ominaisuudet, jotka ovat epäilyttäviä, sekä suorittamaan EUS-ohjattu hieno neulaaspiraatio (FNA) sytopatologisella tutkimuksella, jotta voidaan sulkea pois pahanlaatuisuus.

Endoskooppinen ultraääni (EUS) on erittäin arvokas väline hoidettaessa potilaita, joilla on joko kiinteä tai kystinen fokaalinen haimamassa. Minimaalisesti invasiivisena tekniikkana, joka mahdollistaa haiman parenkyymin ja sitä ympäröivien rakenteiden korkearesoluutioisen kuvantamisen, sitä pidetään parhaana menetelmänä kliinisesti epäiltyjen haimavaurioiden havaitsemiseen, negatiivisen ennustusarvon ollessa lähellä 100 % [9]. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet sen diagnostisen herkkyyden olevan parempi verrattuna muihin kuvantamistekniikoihin, erityisesti pienempien kasvainten tapauksessa [10, 11]. Kystisten haimavaurioiden havaitsemisen jälkeen tietyt morfologiset ominaisuudet mahdollistavat tiettyjen tyyppien erottamisen [12]:

• pseudokystit - parenkymaaliset muutokset, ilman väliseinää tai kyhmyjä
• seroosiset kystadenoomit - useita mikrokystiä ja hunajakennomainen ulkonäkö
• mucinous cystadenoma - paksuuntuneet väliseinät ja seinämät, joissa on kalkkeutumia
• intrapapillaarinen limakalvoneoplasia (IPMN) - kommunikointi MPD:n kanssa Ei ole yleisesti hyväksyttyjä morfologisia parametreja, joiden avulla voitaisiin ennustaa pahanlaatuisuuden tyyppiä tai riskiä EUS:n avulla [8]. Kuvauksen "huolestuttavia piirteitä" ovat kystan koko (yli 3 cm), paksuuntuneet kystaseinämät, MPD:n koko 5-9 mm, ei-parannetut seinämaalauksen kyhmyt, äkilliset muutokset MPD-kaliiperissa distaalisella haiman atrofialla ja lymfadenopatia. "Korkean riskin leimautumista" ovat obstruktiivinen keltaisuus kystisessä haiman päämassassa, lisääntynyt kiinteä komponentti tai MPD-koko yli 10 mm, mikä oikeuttaa käyttöaiheen leikkaukseen, jos se on kliinisesti mahdollista. Yleensä kaikille kystaille, joilla on "huolestuttavia piirteitä" ja yli 3 cm:n kystaille, joissa ei ole huolestuttavia piirteitä, tulisi tehdä EUS, kun taas kaikki kystat, joissa on "suuren riskin leimautumista", tulisi leikata kirurgisesti [8].

Lisäksi EUS mahdollistaa ohjatun hienoneula-aspiraation (EUS-FNA), jota suositellaan tällä hetkellä ensilinjan toimenpiteeksi aina, kun tarvitaan patologista diagnoosia [13]. EUS-FNA:lla näytteenottotekniikana on kuitenkin haittoja, joita edustaa pääasiassa suhteellisen alhainen negatiivinen ennustearvo haimasyövän diagnosoinnissa. Näin ollen se ei voi luotettavasti sulkea pois pahanlaatuisuuden diagnoosia, ja potilaat, joilla on suuri kliininen epäily, tarvitsevat yleensä toistuvan FNA:n [14]. EUS-FNA:n rooli fokaalisten kystisten leesioiden erotusdiagnoosissa on edelleen kiistanalainen, koska CEA- ja amylaasitasot sekä sytologia ovat usein hyödyllisiä erilaisten leesioiden erottamisessa, mutta eivät kaikki [8]. Siten SCA:ssa on alhaiset sekä CEA:n että amylaasin tasot. CEA:n kohdalla yli 192-200 ng/ml arvoilla on 80 %:n diagnostinen tarkkuus limakalvokystojen osalta [15]. Samoin amylaasitasot voivat nousta sekä IPMN:ssä että MCN:ssä, mikä tekee erotusdiagnoosista vaikeaa [16]. Sytologialla on rajoitettu herkkyys, koska aspiraatit tuottavat vähän soluja, mikä on hyödyllisintä, jos se havaitsee epätyypillisiä epiteelisoluja, jotka voivat ennustaa pahanlaatuisuuden erittäin hyvin, jälleen 80 %:n tarkkuudella [17].

Konfokaalinen laserendomikroskopia (CLE) on noussut viime vuosina uudeksi tekniikaksi, joka todella mahdollistaa in vivo mikroskooppisen analyysin käynnissä olevan endoskopian aikana. Endomikroskopia voidaan suorittaa joko erityisillä (eCLE) tai minianturipohjaisilla järjestelmillä (pCLE) [18]. Se on varjoainepohjainen tekniikka, ja laajimmin käytetty aine on suonensisäisesti annettava fluoreseiini [19]. Koettimeen perustuva endomikroskopiajärjestelmä koostuu joustavasta katetrianturista, joka edustaa optisten kuitujen nippua, joka on yhdistetty mikroobjektiiviin, laserskannausyksiköstä ja ohjaus- ja hankintaohjelmistosta (Cellvizio; Mauna Kea Technology, Pariisi, Ranska). Joustavat konfokaaliset minikoettimet on erityisesti suunniteltu kuljetettavaksi tavallisten endoskooppien, sappikatetrien tai kolangioskooppien työkanavien läpi, joten pCLE-järjestelmä voidaan helposti integroida mihin tahansa endoskopiayksikköön. Tekniikan periaate perustuu siihen, että määritellyn aallonpituuden omaava lasersäde kohdistetaan kohdekudokseen ja uudelleen siepattu signaali näytetään "optisina biopsiina" yhdessä vaakatasossa.

CLE:n mahdollista roolia on tutkittu sekä ylemmän että alemman maha-suolikanavan patologiassa, mikä osoittaa hyvää tarkkuutta lopullisen histopatologisen diagnoosin ennustamisessa kudos- ja verisuonimallien välittömän arvioinnin perusteella [20]. Viime aikoina CLE on ylittänyt pinnalliset luminaaliset indikaatiot kehittämällä uuden mikrosondin, eli joustavan mittapään, joka on tarpeeksi ohut, jotta se voidaan viedä 19 gaugen neulan läpi. Siten EUS:n ohjauksessa kiinteisiin elimiin voidaan saada reaaliaikaista mikroskooppista tietoa. Vatsan elinten nCLE-kuvaus on tähän mennessä saavutettu eläinmalleilla [21, 22]. Tekniikan toteutettavuus todistettiin myös kliinisessä tutkimuksessa [23], ja haiman kystisten kasvainten diagnosoimiseksi kehitettiin kuvaavat kriteerit monikeskustutkimuksessa [24]. nCLE:n kliinistä vaikutusta kystisen haiman kasvaimen päätöksentekoalgoritmeihin ei ole kuitenkaan vielä kuvattu. Oletuksena on, että EUS-nCLE voisi mahdollistaa kohdistettujen kudosnäytteiden oton kystisista haiman kasvaimista, mikä johtaa tarkempaan diagnoosiin. Tekniikkaa edelleen validoimalla voidaan saada reaaliaikainen patologinen diagnoosi aloittamalla välittömästi riittävä hoito yhden tutkimuksen jälkeen.

Tavoite Ehdotetun tutkimuksen tavoitteena on kuvata nCLE:n kliinistä vaikutusta kliinisen päätöksen hallintaalgoritmiin, joka perustuu EUS-, EUS-FNA- ja/tai EUS-CLE-kuvauskriteereihin kystisten haiman kasvaimien osalta, samalla kun arvioidaan nCLE:n toteutettavuutta ja turvallisuutta. tutkimus.

Kuvantamiskokeet Kaikki potilaat, joilla epäillään (kliininen, US, CT/MRI) kystisiä haimavaurioita, arvioidaan EUS:n, EUS-FNA:n ja EUS-nCLE:n avulla ja verrataan lopulliseen patologiseen diagnoosiin.

• EUS-tutkimuksessa käytetään lineaarisia instrumentteja haiman täydelliseen tutkimukseen.

  • Leesion ominaisuudet (kaikugeenisyys, kaikurakenne, koko, seinämä, seinämaalauksen kyhmyt, väliseinät jne.) kuvataan.
  • Alueellisten imusolmukkeiden esiintyminen raportoidaan niiden enimmäiskoon, kaikukyvyn, muodon ja marginaalien kanssa.
  • Myös maksametastaasien tunnistamista tarkastellaan.

• EUS-nCLE suoritetaan kystisen haimaleesion / imusolmukkeen / maksametastaasin EUS-tunnistuksen jälkeen:

  • Konfokaalinen mikrokoetin esiladataan 19G FNA-neulaan, kuten aiemmin on kuvattu [13], ja viedään leesioon EUS:n ohjauksessa.
  • nCLE-tutkimus seuraa varjoaineen (2,5 ml fluoreseiini 10 %) laskimonsisäisen annon jälkeen.
  • Kuvatiedot tallennetaan digitaalisesti offline-analyysiä varten (vähintään 2 vihjailevaa kuvaa ja 2 vihjailevaa 10 sekunnin pituista elokuvaa, kumpikin).
• EUS-FNA suoritetaan kuvanoton jälkeen sytologianäytteitä ja solulohkoja varten lopullisen patologisen diagnoosin mahdollistamiseksi. CEA-, CA19-9- ja amylaasitasot mitataan aspiraatista. Molekyylianalyysit, kuten KRAS ja GNAS, suoritetaan, jos niitä on saatavilla.
• Päätutkija analysoi nCLE-kuvat tutkimuksen aikana kliiniset ja muut menettelyyn liittyvät tiedot huomioon ottaen. Toisessa vaiheessa offline-analyysissä tunnistetaan edustavien CLE-kuvien ja klassisten hematoksyliini- ja eosiinileikkeiden väliset korrelaatiot.