Nadelbasierte konfokale Laser-Endomikroskopie bei zystischen Läsionen der Bauchspeicheldrüse (CINE-Cyst)

Klinische Bedeutung der nadelbasierten konfokalen Laser-Endomikroskopie zystischer Pankreasläsionen (CINE-Cyst)

Hintergrund Die diagnostische Abklärung zystischer Pankreasläsionen stellt ein schwieriges Problem für die klinische Entscheidungsfindung dar, da solche Läsionen vermehrt zufällig in der Schnittbildgebung (Computertomographie oder Magnetresonanz) entdeckt werden. Die Prävalenz zystischer Pankreasläsionen wird in der erwachsenen Bevölkerung auf 2 bis 20 % geschätzt (1-3), während Autopsiestudien zeigen, dass die Prävalenz mit dem Alter zunimmt (4). Die WHO-Klassifikation (überarbeitet 2010) weist mehrere Kategorien auf, wobei seröse Zystadenome (SCA), muzinöse zystische Neoplasien (MCN), intraduktale papilläre muzinöse Neoplasien (IPMN) und pseudopapilläre Neoplasien mehr als 90 % ausmachen (5). Einige dieser Läsionen entwickeln sich zu Zystadenokarzinomen (mit der bemerkenswerten Ausnahme von SCA), daher ist die Differentialdiagnose äußerst wichtig für die klinischen Entscheidungen, die derzeit entweder eine bildgebende Nachsorge (normalerweise basierend auf EUS und Magnetresonanztomographie [MRT]) oder eine Überweisung beinhalten bis zur Operation mit einer endgültigen pathologischen Diagnose, die nach der Resektion festgestellt wurde.

Dennoch gibt es erhebliche Überschneidungen in den bildgebenden Eigenschaften von benignen, prämalignen oder bösartigen Pankreaszysten, was zu unklaren klinischen Behandlungsalgorithmen führt. Mehrere internationale Leitlinien befassten sich mit der Diagnose und dem Management von zystischen Pankreasläsionen (6-8). Die umfassendste Leitlinie berichtete über einen klinischen Entscheidungsalgorithmus, der klinische und bildgebende Kriterien wie Pankreatitis/Gelbsucht oder Zystengröße > 3 cm, Verdickung/Verstärkung der Zystenwände, Größe des Hauptpankreasgangs (MPD) von 5–9 mm, nicht verstärkende Wandknötchen umfasste und abrupte Veränderungen im Kaliber des Pankreasgangs mit distaler Pankreasatrophie [8]. Wenn eines dieser klinischen / bildgebenden Merkmale vorhanden ist, wird der EUS als obligatorisch angesehen, um einen eindeutigen wandständigen Knoten zu beurteilen, Merkmale des Hauptgangs, die für eine Beteiligung verdächtig sind, sowie eine EUS-geführte Feinnadelaspiration (FNA) mit zytopathologischer Untersuchung zum Ausschluss durchzuführen Malignität.

Der endoskopische Ultraschall (EUS) ist ein äußerst wertvolles Instrument bei der Behandlung von Patienten mit fokalen Tumoren der Bauchspeicheldrüse, entweder solide oder zystische. Als minimal-invasive Technik, die eine hochauflösende Bildgebung des Pankreasparenchyms und umgebender Strukturen ermöglicht, gilt sie als Methode der Wahl zum Nachweis klinisch vermuteter Pankreasläsionen mit einem negativen Vorhersagewert von nahezu 100 % [9]. Seine diagnostische Sensitivität war in früheren Studien anderen bildgebenden Verfahren überlegen, insbesondere bei kleineren Tumoren [10, 11]. Nach dem Nachweis zystischer Pankreasläsionen erlauben bestimmte morphologische Merkmale die Unterscheidung bestimmter Typen [12]:

• Pseudozysten - Parenchymveränderungen , ohne Septierung oder Knötchen
• seröse Zystadenome - multiple Mikrozysten und wabenförmiges Aussehen
• muzinöses Zystadenom - verdickte Septierungen und Wände mit Verkalkungen
• Intrapapilläre muzinöse Neoplasien (IPMN) – Kommunikation mit dem MPD Es gibt keine allgemein akzeptierten morphologischen Parameter, um entweder die Art oder das Risiko einer Malignität durch EUS vorherzusagen [8]. "Besorgniserregende Merkmale" in der Bildgebung sind Zystengröße (über 3 cm), verdickte Zystenwände, MPD-Größe von 5-9 mm, nicht verstärkte Wandknötchen, abrupte Änderungen des MPD-Kalibers mit distaler Pankreasatrophie und Lymphadenopathie. „Hochrisiko-Stigmata“ umfassen obstruktiven Ikterus in einer zystischen Pankreaskopfmasse, eine verstärkte solide Komponente oder eine MPD-Größe von über 10 mm, was eine Indikation für eine Operation rechtfertigt, wenn klinisch machbar. Im Allgemeinen sollten alle Zysten mit „besorgniserregenden Merkmalen“ und Zysten über 3 cm ohne besorgniserregende Merkmale einer EUS unterzogen werden, während alle Zysten mit „Hochrisiko-Stigmata“ einer chirurgischen Resektion unterzogen werden sollten [8].

Darüber hinaus ermöglicht EUS die geführte Feinnadelaspiration (EUS-FNA), die derzeit als Erstlinienverfahren empfohlen wird, wenn eine pathologische Diagnose erforderlich ist [13]. Allerdings hat die EUS-FNA als Probenahmetechnik ihre Nachteile, die hauptsächlich durch den relativ geringen negativen Vorhersagewert bei der Diagnose von Bauchspeicheldrüsenkrebs dargestellt werden. Es kann daher eine Malignitätsdiagnose nicht zuverlässig ausschließen und Patienten mit hohem klinischem Verdacht benötigen in der Regel eine wiederholte FNA [14]. Die Rolle der EUS-FNA für die Differentialdiagnose fokaler zystischer Läsionen ist noch umstritten, da CEA- und Amylasespiegel sowie die Zytologie oft nützlich sind, um verschiedene Läsionen zu differenzieren, aber nicht alle [8]. Daher weisen SCA sowohl niedrige CEA- als auch Amylasespiegel auf. Für CEA haben Werte über 192–200 ng/ml eine diagnostische Genauigkeit von 80 % für muzinöse Zysten [15]. Ebenso können die Amylasespiegel sowohl bei IPMN als auch bei MCN erhöht sein, was die Differenzialdiagnose erschwert [16]. Die Zytologie hat eine begrenzte Sensitivität, da die Aspirate eine geringe Anzahl von Zellen ergeben, und ist am nützlichsten, wenn sie atypische Epithelzellen erkennt, die Malignität mit einer Genauigkeit von 80 % vorhersagen können [17].

Die konfokale Laser-Endomikroskopie (CLE) hat sich in den letzten Jahren zu einer neuartigen Technik entwickelt, die tatsächlich eine in vivo mikroskopische Analyse während der laufenden Endoskopie ermöglicht. Die Endomikroskopie kann entweder mit dedizierten (eCLE) oder mit Minisonden-basierten Systemen (pCLE) durchgeführt werden [18]. Es handelt sich um eine kontrastmittelbasierte Technik, wobei das am weitesten verbreitete Mittel das intravenös verabreichte Fluorescein ist [19]. Das sondenbasierte Endomikroskopiesystem besteht aus einer flexiblen Kathetersonde, die ein Bündel optischer Fasern darstellt, die mit einem Mikroobjektiv verbunden sind, einer Laserscaneinheit und der Steuerungs- und Erfassungssoftware (Cellvizio; Mauna Kea Technology, Paris, Frankreich). Die flexiblen konfokalen Minisonden wurden speziell entwickelt, um durch die Arbeitskanäle von Standard-Endoskopen, Gallenkathetern oder Cholangioskopen geführt zu werden und somit kann das pCLE-System problemlos in jede Endoskopieeinheit integriert werden. Das Prinzip der Technik basiert darauf, dass ein Laserstrahl definierter Wellenlänge auf das Zielgewebe fokussiert wird und das wiedererlangte Signal als „optische Biopsien“ in einer einzigen horizontalen Ebene angezeigt wird.

Die potenzielle Rolle von CLE wurde in der Pathologie sowohl des oberen als auch des unteren Gastrointestinaltrakts untersucht und zeigte eine gute Genauigkeit für die Vorhersage der endgültigen histopathologischen Diagnose auf der Grundlage einer sofortigen Bewertung von Gewebe- und Gefäßmustern [20]. Kürzlich ging CLE mit der Entwicklung einer neuen Mikrosonde über die oberflächlichen luminalen Indikationen hinaus, d. h. eine flexible Sonde, die dünn genug ist, dass sie durch eine 19-Gauge-Nadel geführt werden kann. Somit kann unter EUS-Führung auf solide Organe zugegriffen werden, um mikroskopische Informationen in Echtzeit zu erhalten. Die nCLE-Bildgebung von Bauchorganen wurde bisher im Tiermodell durchgeführt [21, 22]. Die Machbarkeit der Technik wurde auch in einer klinischen Studie nachgewiesen [23] und aus einer multizentrischen Studie wurden deskriptive Kriterien für die Diagnose pankreatischer zystischer Neoplasien entwickelt [24]. Die klinischen Auswirkungen von nCLE auf die Entscheidungsfindungsalgorithmen bei zystischer Neoplasie der Bauchspeicheldrüse wurden jedoch noch nicht beschrieben. Die Hypothese ist, dass EUS-nCLE eine gezielte Gewebeentnahme von zystischen Pankreasneoplasmen ermöglichen könnte, was zu einer genaueren Diagnose führen könnte. Mit weiterer Validierung der Technik könnte eine pathologische Diagnose in Echtzeit mit sofortiger Einleitung einer adäquaten Therapie nach einer einzigen Untersuchung erhalten werden.

Ziel Das Ziel der vorgeschlagenen Studie ist es, die klinischen Auswirkungen von nCLE für den klinischen Entscheidungsmanagementalgorithmus auf der Grundlage von EUS-, EUS-FNA- und/oder EUS-CLE-Bildgebungskriterien für zystische Pankreasneoplasmen zu beschreiben und gleichzeitig die Machbarkeit und Sicherheit von nCLE zu bewerten Untersuchung.

Bildgebende Untersuchungen Alle Patienten mit Verdacht (klinisch, US, CT/MRT) auf zystische Pankreasläsionen werden durch EUS, EUS-FNA und EUS-nCLE untersucht und mit der endgültigen pathologischen Diagnose verglichen.

• Für die EUS-Untersuchung werden lineare Instrumente verwendet, um eine vollständige Untersuchung der Bauchspeicheldrüse durchzuführen.

  • Läsionsmerkmale (Echogenität, Echostruktur, Größe, Wand, Wandknötchen, Septierungen usw.) werden beschrieben.
  • Das Vorhandensein regionaler Lymphknoten wird mit ihrer maximalen Größe, Echogenität, Form und Rändern angegeben.
  • Die Identifizierung von Lebermetastasen wird ebenfalls betrachtet.

• EUS-nCLE wird nach EUS-Identifizierung der zystischen Pankreasläsion / des Lymphknotens / der Lebermetastase durchgeführt:

  • Die konfokale Mikrosonde wird wie zuvor beschrieben [13] in eine 19G-FNA-Nadel vorgeladen und unter EUS-Führung in die Läsion vorgeschoben.
  • Die nCLE-Untersuchung erfolgt nach intravenöser Gabe des Kontrastmittels (2,5 ml Fluorescein 10 %).
  • Bilddaten werden für die Offline-Analyse digital gespeichert (mindestens 2 suggestive Bilder und 2 suggestive Filme von jeweils 10 Sekunden).
• EUS-FNA wird nach der Bildaufnahme für zytologische Abstriche und Zellblöcke durchgeführt, um eine endgültige pathologische Diagnose zu ermöglichen. CEA-, CA19-9- und Amylasespiegel werden im Aspirat gemessen. Molekulare Analysen wie KRAS und GNAS werden durchgeführt, falls verfügbar.
• nCLE-Bilder werden während der Untersuchung vom leitenden Prüfarzt unter Berücksichtigung klinischer und anderer Verfahrensinformationen analysiert. In einem zweiten Schritt der Offline-Analyse werden die Korrelationen zwischen repräsentativen CLE-Bildern und klassischen Hämatoxylin- und Eosin-Schnitten identifiziert.