Игольчатая конфокальная лазерная эндомикроскопия при кистозных поражениях поджелудочной железы (CINE-Cyst)

Клиническое влияние игольчатой ​​конфокальной лазерной эндомикроскопии кистозных поражений поджелудочной железы (CINE-Cyst)

Предпосылки Диагностическая оценка кистозных поражений поджелудочной железы представляет собой сложную проблему для принятия клинических решений из-за частых случайных обнаружений таких поражений во время визуализации поперечного сечения (компьютерная томография или магнитно-резонансная томография). Распространенность кистозных поражений поджелудочной железы оценивается от 2 до 20% среди взрослого населения (1-3), в то время как аутопсийные исследования показывают, что распространенность увеличивается с возрастом (4). Классификация ВОЗ (пересмотренная в 2010 г.) сообщает о нескольких категориях, при этом серозная цистаденома (SCA), муцинозно-кистозные новообразования (MCN), внутрипротоковые папиллярно-муцинозные новообразования (IPMN) и псевдопапиллярные новообразования составляют более 90% (5). Некоторые из этих поражений прогрессируют до цистаденокарциномы (за заметным исключением SCA), поэтому дифференциальный диагноз чрезвычайно важен для принятия клинических решений, которые в настоящее время включают либо последующее визуализирующее наблюдение (обычно на основе ЭУЗИ и магнитно-резонансной томографии [МРТ]), либо направление к врачу. к операции с окончательным патологоанатомическим диагнозом, установленным после резекции.

Тем не менее, визуализационные характеристики доброкачественных, предраковых или злокачественных кист поджелудочной железы в значительной степени совпадают, что приводит к нечетким алгоритмам клинического ведения. Несколько международных руководств посвящены диагностике и лечению кистозных поражений поджелудочной железы (6–8). В наиболее полном руководстве описан алгоритм принятия клинического решения, который включал клинические критерии и критерии визуализации, такие как панкреатит/желтуха или размер кисты > 3 см, утолщение/увеличение стенок кисты, размер главного протока поджелудочной железы (ГПП) 5–9 мм, неконтрастирующие пристеночные узлы. резкие изменения калибра панкреатического протока с дистальной атрофией поджелудочной железы [8]. Если какие-либо из этих клинических / визуализационных характеристик присутствуют, то ЭУЗИ считается обязательным для оценки определенного пристеночного узла, особенностей главного протока, подозрительных на вовлечение, а также для выполнения тонкоигольной аспирационной аспирации (ТАБ) под контролем ЭУЗИ с цитопатологическим исследованием, чтобы исключить злокачественность.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) представляет собой очень ценный инструмент в лечении пациентов с очаговыми образованиями поджелудочной железы, солидными или кистозными. Как минимально инвазивная методика, позволяющая получать изображения паренхимы поджелудочной железы и окружающих структур с высоким разрешением, она считается методом выбора для выявления клинически подозреваемых поражений поджелудочной железы с отрицательной прогностической ценностью, близкой к 100% [9]. Предыдущие исследования показали, что его диагностическая чувствительность превосходит другие методы визуализации, особенно в случае небольших опухолей [10, 11]. После обнаружения кистозных поражений поджелудочной железы определенные морфологические признаки позволяют различать конкретные типы [12]:

• псевдокисты - паренхиматозные изменения, без перегородок и узелков
• серозные цистаденомы – множественные микрокисты и сотовый вид
• муцинозная цистаденома - утолщенные перегородки и стенки с кальцификациями
• внутрипапиллярная муцинозная неоплазия (IPMN) - связь с MPD Не существует общепринятых морфологических параметров для прогнозирования типа или риска малигнизации с помощью EUS [8]. «Тревожные признаки» при визуализации включают размер кисты (более 3 см), утолщение стенок кисты, размер ГПП 5-9 мм, неусиленные пристеночные узлы, резкие изменения калибра ГПП с атрофией дистального отдела поджелудочной железы и лимфаденопатией. «Стигматы высокого риска» включают механическую желтуху в кистозной массе головки поджелудочной железы, увеличенный солидный компонент или размер ГПП более 10 мм, что требует показаний к хирургическому вмешательству, если это клинически возможно. Как правило, все кисты с «тревожными признаками» и кисты более 3 см без тревожных признаков должны подвергаться ЭУЗИ, в то время как все кисты со «стигматами высокого риска» должны подвергаться хирургической резекции [8].

Кроме того, ЭУЗИ позволяет провести управляемую тонкоигольную аспирацию (ЭУЗИ-ТНА), которая в настоящее время рекомендуется в качестве процедуры первой линии всякий раз, когда требуется диагностика патологии [13]. Однако EUS-FNA как метод выборки имеет свои недостатки, в основном представленные относительно низкой отрицательной прогностической ценностью при диагностике рака поджелудочной железы. Таким образом, он не может надежно исключить диагноз злокачественного новообразования, и пациентам с высокой клинической подозрением обычно требуется повторная ТАБ [14]. Роль EUS-FNA для дифференциальной диагностики очаговых кистозных поражений все еще остается спорной, поскольку уровни CEA и амилазы, а также цитология часто полезны для дифференциации различных поражений, но не всех [8]. Таким образом, SCA имеют низкие уровни как CEA, так и амилазы. Для РЭА значения выше 192-200 нг/мл имеют 80% диагностическую точность для муцинозных кист [15]. Точно так же уровни амилазы могут быть повышены как при ВПЯН, так и при МХН, что затрудняет дифференциальную диагностику [16]. Цитология имеет ограниченную чувствительность, так как аспираты дают небольшое количество клеток, что наиболее полезно, если она обнаруживает атипичные эпителиальные клетки, которые могут с высокой точностью предсказать злокачественность, опять же с точностью 80% [17].

Конфокальная лазерная эндомикроскопия (CLE) появилась в последние годы как новый метод, который фактически позволяет проводить микроскопический анализ in vivo во время текущей эндоскопии. Эндомикроскопия может выполняться либо с помощью специальных систем (eCLE), либо с помощью систем на основе минизондов (pCLE) [18]. Это методика, основанная на контрастировании, наиболее широко используемым агентом является внутривенно вводимый флуоресцеин [19]. Система эндомикроскопии на основе зонда состоит из гибкого катетерного зонда, представляющего собой пучок оптических волокон, соединенных с микрообъективом, блока лазерного сканирования и программного обеспечения для управления и сбора данных (Cellvizio; Mauna Kea Technology, Париж, Франция). Гибкие конфокальные минизонды были специально разработаны для прохождения через рабочие каналы стандартных эндоскопов, билиарных катетеров или холангиоскопов, поэтому систему pCLE можно легко интегрировать в любое эндоскопическое отделение. Принцип метода основан на том, что лазерный луч определенной длины волны фокусируется на ткани-мишени, а повторно захваченный сигнал отображается в виде «оптических биопсий» в одной горизонтальной плоскости.

Потенциальная роль CLE была изучена при патологии как верхних, так и нижних отделов желудочно-кишечного тракта, показывая хорошую точность для прогнозирования окончательного гистопатологического диагноза на основе немедленной оценки тканевых и сосудистых структур [20]. Недавно CLE вышла за рамки поверхностных просветных показаний с разработкой нового микрозонда, то есть гибкого зонда, достаточно тонкого, чтобы его можно было провести через иглу 19-го калибра. Таким образом, под контролем EUS можно получить доступ к твердым органам для получения микроскопической информации в реальном времени. nCLE-визуализация органов брюшной полости до сих пор была достигнута на животных моделях [21, 22]. Осуществимость метода также была доказана в клиническом исследовании [23], а описательные критерии диагностики кистозных новообразований поджелудочной железы были разработаны на основе многоцентрового исследования [24]. Однако клиническое влияние nCLE на алгоритмы принятия решений при кистозном новообразовании поджелудочной железы еще не описано. Гипотеза состоит в том, что EUS-nCLE может позволить проводить целенаправленный отбор проб тканей кистозных новообразований поджелудочной железы, что приведет к более точной диагностике. При дальнейшей валидации метода можно было бы получить патологический диагноз в режиме реального времени с немедленным началом адекватной терапии после однократного исследования.

Цель Целью предлагаемого исследования является описание клинического влияния nCLE на алгоритм принятия клинических решений на основе критериев визуализации EUS, EUS-FNA и/или EUS-CLE для кистозных новообразований поджелудочной железы, а также оценка осуществимости и безопасности nCLE. экспертиза.

Визуализирующие тесты Все пациенты с подозрением (клинические, УЗИ, КТ/МРТ) кистозных поражений поджелудочной железы будут оцениваться с помощью ЭУЗИ, ЭУЗИ-FNA и ЭУЗИ-nCLE и сравниваться с окончательным патологическим диагнозом.

• Для исследования EUS будут использоваться линейные инструменты для выполнения полного исследования поджелудочной железы.

  • Будут описаны характеристики поражения (эхогенность, эхоструктура, размер, стенка, пристеночные узелки, перегородки и т. д.).
  • О наличии регионарных лимфатических узлов сообщают по их максимальному размеру, эхогенности, форме и краям.
  • Также будет рассмотрено выявление метастазов в печени.

• EUS-nCLE будет выполняться после выявления EUS кистозного поражения поджелудочной железы / лимфатического узла / метастазов в печени:

  • Конфокальный микрозонд будет предварительно загружен в иглу 19G FNA, как описано ранее [13], и введен в очаг поражения под контролем ЭУЗИ.
  • Исследование nCLE будет проводиться после внутривенного введения контрастного вещества (2,5 мл 10% флуоресцеина).
  • Данные изображения будут храниться в цифровом виде для анализа в автономном режиме (не менее 2 наводящих изображений и 2 наводящих на размышления видеоролика по 10 секунд каждый).
• EUS-FNA будет выполняться после получения изображений цитологических мазков и клеточных блоков, чтобы поставить окончательный патологический диагноз. Уровни CEA, CA19-9 и амилазы будут измеряться в аспирате. Молекулярные анализы, такие как KRAS и GNAS, будут выполняться, если они доступны.
• Изображения nCLE будут проанализированы во время осмотра главным исследователем с учетом клинической и другой процедурной информации. На втором этапе автономного анализа будут определены корреляции между репрезентативными изображениями CLE и классическими срезами гематоксилина и эозина.