Igłowa konfokalna laserowa endomikroskopia zmian torbielowatych trzustki (CINE-Cyst)

Kliniczny wpływ igłowej endomikroskopii konfokalnej laserowej zmian torbielowatych trzustki (CINE-Cyst)

Wprowadzenie Ocena diagnostyczna zmian torbielowatych trzustki stanowi trudny problem w podejmowaniu decyzji klinicznych ze względu na częstsze wykrywanie takich zmian przypadkowo w badaniach obrazowych przekrojowych (tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny). Częstość występowania zmian torbielowatych trzustki szacuje się na 2–20% w populacji dorosłych (1-3), podczas gdy badania autopsyjne wskazują, że częstość ta wzrasta wraz z wiekiem (4). Klasyfikacja WHO (zaktualizowana w 2010 r.) podaje kilka kategorii, z surowiczym cystadenoma (SCA), śluzowymi nowotworami torbielowatymi (MCN), śródprzewodowymi brodawkowatymi nowotworami śluzowymi (IPMN) i nowotworami rzekomobrodawkowatymi, które stanowią ponad 90% (5). Kilka z tych zmian przechodzi w gruczolakoraka torbielowatego (z godnym uwagi wyjątkiem SCA), stąd diagnostyka różnicowa jest niezwykle ważna dla decyzji klinicznych, które obecnie obejmują albo kontrolne badania obrazowe (zwykle oparte na EUS i obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego [MRI]) lub skierowanie do operacji z ostatecznym rozpoznaniem patologicznym ustalonym po resekcji.

Niemniej jednak charakterystyka obrazowania łagodnych, przednowotworowych lub złośliwych torbieli trzustki w znacznym stopniu się pokrywa, co prowadzi do niejasnych algorytmów postępowania klinicznego. Kilka międzynarodowych wytycznych dotyczyło diagnostyki i leczenia zmian torbielowatych trzustki (6-8). Najbardziej wszechstronne wytyczne przedstawiały algorytm podejmowania decyzji klinicznych, który obejmował kryteria kliniczne i obrazowe, takie jak zapalenie trzustki/żółtaczka lub rozmiar torbieli > 3 cm, pogrubienie/wzmocnienie ścian torbieli, rozmiar głównego przewodu trzustkowego (MPD) 5-9 mm, niewzmacniające się guzki przyścienne oraz nagłe zmiany średnicy przewodu trzustkowego z dystalnym zanikiem trzustki [8]. Jeśli którakolwiek z tych cech klinicznych/obrazowych jest obecna, EUS jest uważane za obowiązkowe w celu oceny konkretnego guzka przyściennego, cech przewodu głównego podejrzanych o zajęcie, jak również wykonania aspiracji cienkoigłowej (BAC) pod kontrolą EUS z badaniem cytopatologicznym w celu wykluczenia złośliwość.

Ultrasonografia endoskopowa (EUS) jest bardzo cennym narzędziem w postępowaniu z chorymi z ogniskowymi masami trzustki, zarówno litymi, jak i torbielowatymi. Jako technika małoinwazyjna, umożliwiająca obrazowanie miąższu trzustki i otaczających struktur w wysokiej rozdzielczości, jest uważana za metodę z wyboru w wykrywaniu klinicznie podejrzanych zmian w trzustce, z ujemną wartością predykcyjną bliską 100% [9]. We wcześniejszych badaniach wykazano, że jego czułość diagnostyczna jest lepsza w porównaniu z innymi technikami obrazowania, zwłaszcza w przypadku mniejszych guzów [10, 11]. Po wykryciu zmian torbielowatych trzustki pewne cechy morfologiczne pozwalają na rozróżnienie określonych typów [12]:

• torbiele rzekome – zmiany miąższowe, bez przegród i guzków
• cystadenoma surowicze - liczne mikrotorbiele i wygląd plastra miodu
• cystadenoma śluzowa - pogrubione przegrody i ściany, ze zwapnieniami
• śródbrodawkowa neoplazja śluzowa (IPMN) – komunikacja z MPD Nie ma powszechnie akceptowanych parametrów morfologicznych pozwalających przewidzieć rodzaj lub ryzyko złośliwości za pomocą EUS [8]. „Niepokojące cechy” w obrazowaniu obejmują rozmiar torbieli (powyżej 3 cm), pogrubione ściany torbieli, rozmiar MPD 5-9 mm, niewzmocnione guzki przyścienne, nagłe zmiany kalibru MPD z dystalnym zanikiem trzustki i powiększeniem węzłów chłonnych. „Sygmaty wysokiego ryzyka” obejmują żółtaczkę obturacyjną w guzie torbielowatej głowy trzustki, wzmocniony składnik lity lub MPD o wielkości powyżej 10 mm, co uzasadnia wskazanie do operacji, jeśli jest to klinicznie wykonalne. Generalnie wszystkie torbiele z „niepokojącymi cechami” oraz torbiele powyżej 3 cm, bez cech niepokojących, powinny być poddane EUS, natomiast wszystkie torbiele ze „stygmatami wysokiego ryzyka” powinny być poddane resekcji chirurgicznej [8].

Dodatkowo EUS umożliwia kierowaną aspirację cienkoigłową (EUS-FNA), która jest obecnie zalecana jako procedura pierwszego rzutu, gdy wymagana jest diagnostyka patologiczna [13]. Jednak EUS-FNA jako technika pobierania próbek ma swoje wady, reprezentowane głównie przez stosunkowo niską ujemną wartość predykcyjną w rozpoznawaniu raka trzustki. Nie można zatem wiarygodnie wykluczyć rozpoznania nowotworu złośliwego, a pacjenci z dużym podejrzeniem klinicznym zwykle wymagają powtórnej BACC [14]. Rola EUS-FNA w diagnostyce różnicowej ogniskowych zmian torbielowatych jest nadal kontrowersyjna, ponieważ oznaczenie CEA i amylazy oraz cytologia są często przydatne w różnicowaniu różnych zmian, ale nie wszystkich [8]. Zatem SCA mają niski poziom zarówno CEA, jak i amylazy. Dla CEA wartości powyżej 192-200 ng/ml dają 80% trafności diagnostycznej dla torbieli śluzowych [15]. Podobnie, poziomy amylazy mogą być podwyższone zarówno w IPMN, jak i MCN, co utrudnia diagnostykę różnicową [16]. Cytologia ma ograniczoną czułość, ponieważ aspiraty dają małą liczbę komórek i są najbardziej przydatne, jeśli wykrywają nietypowe komórki nabłonka, które mogą z dużym prawdopodobieństwem przewidzieć złośliwość, ponownie z 80% dokładnością [17].

Laserowa endomikroskopia konfokalna (CLE) pojawiła się w ostatnich latach jako nowa technika, która faktycznie umożliwia analizę mikroskopową in vivo podczas trwającej endoskopii. Endomikroskopię można wykonać za pomocą dedykowanych (eCLE) lub systemów opartych na minisondach (pCLE) [18]. Jest to technika oparta na kontraście, a najczęściej stosowanym środkiem jest podawana dożylnie fluoresceina [19]. System endomikroskopii oparty na sondzie składa się z elastycznej sondy cewnikowej reprezentującej wiązkę włókien optycznych połączonych z mikroobiektywem, jednostki skanowania laserowego oraz oprogramowania do sterowania i akwizycji (Cellvizio; Mauna Kea Technology, Paryż, Francja). Elastyczne minisondy konfokalne zostały specjalnie zaprojektowane do przechodzenia przez kanały robocze standardowych endoskopów, cewników żółciowych lub cholangioskopów, dzięki czemu system pCLE można łatwo zintegrować z dowolnym aparatem endoskopowym. Zasada tej techniki opiera się na skupieniu wiązki laserowej o określonej długości fali w kierunku docelowej tkanki, a odzyskany sygnał jest wyświetlany jako „biopsje optyczne” w jednej płaszczyźnie poziomej.

Potencjalna rola CLE została zbadana w patologii zarówno górnego, jak i dolnego odcinka przewodu pokarmowego, wykazując dobrą dokładność w przewidywaniu ostatecznego rozpoznania histopatologicznego na podstawie natychmiastowej oceny tkanek i wzorców naczyniowych [20]. Niedawno CLE wykroczyło poza powierzchowne wskazania luminalne, opracowując nową mikrosondę, tj. Elastyczną sondę na tyle cienką, że można ją przeprowadzić przez igłę 19 G. W ten sposób pod kierownictwem EUS można uzyskać dostęp do narządów litych w celu uzyskania informacji mikroskopowych w czasie rzeczywistym. Obrazowanie nCLE narządów jamy brzusznej było dotychczas uzyskiwane na modelach zwierzęcych [21, 22]. Wykonalność tej techniki została również udowodniona w badaniu klinicznym [23], a opisowe kryteria rozpoznawania torbielowatych nowotworów trzustki opracowano na podstawie wieloośrodkowego badania [24]. Jednak wpływ kliniczny nCLE na algorytmy podejmowania decyzji w przypadku torbielowatego nowotworu trzustki nie został jeszcze opisany. Hipoteza jest taka, że ​​EUS-nCLE może umożliwić ukierunkowane pobieranie próbek tkanek torbielowatych nowotworów trzustki, co skutkuje dokładniejszą diagnozą. Dzięki dalszej walidacji techniki można było uzyskać diagnozę patologiczną w czasie rzeczywistym z natychmiastowym rozpoczęciem odpowiedniej terapii po pojedynczym badaniu.

Cel Celem proponowanego badania jest opisanie klinicznego wpływu nCLE na algorytm podejmowania decyzji klinicznych w oparciu o kryteria obrazowania EUS, EUS-FNA i/lub EUS-CLE w przypadku torbielowatych nowotworów trzustki, przy jednoczesnej ocenie wykonalności i bezpieczeństwa nCLE badanie.

Badania obrazowe Wszyscy pacjenci z podejrzeniem (klinicznym, USG, CT/MRI) zmian torbielowatych trzustki zostaną poddani badaniu EUS, EUS-FNA i EUS-nCLE i porównani z ostatecznym rozpoznaniem patologicznym.

• Do badania EUS posłużą instrumenty liniowe, które pozwolą na pełne zbadanie trzustki.

  • Opisana zostanie charakterystyka zmiany (echogeniczność, echostruktura, wielkość, ściana, guzki przyścienne, przegrody itp.).
  • Obecność regionalnych węzłów chłonnych zostanie zgłoszona wraz z ich maksymalnym rozmiarem, echogenicznością, kształtem i marginesami.
  • Rozpatrzona zostanie również identyfikacja przerzutów do wątroby.

• EUS-nCLE zostanie wykonane po EUS identyfikacji zmiany torbielowatej trzustki/węzła chłonnego/przerzutu do wątroby:

  • Mikrosonda konfokalna zostanie wstępnie umieszczona w igle 19G FNA zgodnie z wcześniejszym opisem [13] i wprowadzona do zmiany pod kontrolą EUS.
  • Badanie nCLE nastąpi po dożylnym podaniu środka kontrastowego (2,5 ml fluoresceiny 10%).
  • Dane obrazu będą przechowywane cyfrowo do analizy offline (co najmniej 2 sugestywne obrazy i 2 sugestywne filmy po 10 sekund każdy).
• EUS-FNA zostanie przeprowadzona po akwizycji obrazu do rozmazów cytologicznych i bloków komórkowych, aby umożliwić ostateczną diagnozę patologiczną. Poziomy CEA, CA19-9 i amylazy będą mierzone w aspiracie. Jeśli będą dostępne, zostaną przeprowadzone analizy molekularne, takie jak KRAS i GNAS.
• Obrazy nCLE będą analizowane podczas badania przez głównego badacza, z uwzględnieniem informacji klinicznych i innych informacji proceduralnych. W drugim etapie analizy offline zostaną zidentyfikowane korelacje między reprezentatywnymi obrazami CLE a klasycznymi skrawkami hematoksyliny i eozyny.