Op naalden gebaseerde confocale laserendomicroscopie op cystische laesies van de pancreas (CINE-Cyst)

Klinische impact van naaldgebaseerde confocale laser-endomicroscopie van cystische pancreaslaesies (CINE-cyst)

Achtergrond De diagnostische evaluatie van cystische pancreaslaesies vormt een moeilijk probleem voor klinische besluitvorming, vanwege de toegenomen incidentele ontdekking van dergelijke laesies tijdens beeldvorming in dwarsdoorsnede (computertomografie of magnetische resonantie). De prevalentie van cystische pancreaslaesies wordt geschat tussen 2 en 20% bij de volwassen bevolking (1-3), terwijl uit autopsiestudies blijkt dat de prevalentie toeneemt met de leeftijd (4). De WHO-classificatie (herzien in 2010) rapporteerde verschillende categorieën, met sereus cystadenoom (SCA), mucineuze cystische neoplasmata (MCN), intraductale papillaire mucineuze neoplasmata (IPMN) en pseudopapillaire neoplasmata die meer dan 90% vertegenwoordigen (5). Verschillende van deze laesies evolueren naar cystadenocarcinoom (met de opmerkelijke uitzondering van SCA), vandaar dat de differentiële diagnose uiterst belangrijk is voor de klinische beslissingen die momenteel betrekking hebben op follow-up met beeldvorming (meestal gebaseerd op EUS en magnetische resonantiebeeldvorming [MRI]) of verwijzing tot een operatie met een definitieve pathologische diagnose vastgesteld na resectie.

Desalniettemin is er een aanzienlijke overlap in de beeldvormingskenmerken van goedaardige, premaligne of kwaadaardige pancreascysten, wat leidt tot onduidelijke algoritmen voor klinische behandeling. Verschillende internationale richtlijnen hebben betrekking op de diagnose en behandeling van cystische pancreaslaesies (6-8). De meest uitgebreide richtlijn rapporteerde een klinisch beslissingsalgoritme dat klinische en beeldvormingscriteria omvatte, zoals pancreatitis / geelzucht of cystegrootte > 3 cm, verdikking/versterking van cystewanden, hoofdpancreaskanaal (MPD) grootte 5-9 mm, niet-verbeterende muurknobbels en abrupte veranderingen in het kaliber van de ductus pancreaticus met distale atrofie van de pancreas [8]. Als een van deze klinische / beeldvormingskenmerken aanwezig is, wordt EUS als verplicht beschouwd om een ​​duidelijke muurknobbel te beoordelen, kenmerken van het hoofdkanaal die verdacht zijn voor betrokkenheid, evenals om EUS-geleide fijne naaldaspiratie (FNA) met cytopathologisch onderzoek uit te voeren om uit te sluiten maligniteit.

Endoscopische echografie (EUS) is een zeer waardevol hulpmiddel bij de behandeling van patiënten met focale pancreasmassa's, vast of cystisch. Als minimaal invasieve techniek die beeldvorming met hoge resolutie van het pancreasparenchym en omliggende structuren mogelijk maakt, wordt het beschouwd als de voorkeursmethode voor de detectie van klinisch vermoede pancreaslaesies, met een negatief voorspellende waarde van bijna 100% [9]. Eerdere studies toonden aan dat de diagnostische gevoeligheid ervan superieur was in vergelijking met andere beeldvormende technieken, vooral in het geval van kleinere tumoren [10, 11]. Na detectie van cystische pancreaslaesies maken bepaalde morfologische kenmerken het mogelijk om specifieke typen te onderscheiden [12]:

• pseudocysten - parenchymale veranderingen, zonder septatie of knobbeltjes
• sereuze cystadenomen - meerdere microcysten en honingraatuiterlijk
• mucineus cystadenoom - verdikte septaties en wand, met verkalkingen
• intrapapillaire mucineuze neoplasie (IPMN) - communicatie met de MPD Er zijn geen algemeen aanvaarde morfologische parameters om het type of het risico van maligniteit door EUS te voorspellen [8]. "Zorgwekkende kenmerken" op beeldvorming zijn onder meer cystegrootte (meer dan 3 cm), verdikte cystewanden, MPD-grootte van 5-9 mm, niet-verbeterde muurknobbeltjes, abrupte veranderingen in MPD-kaliber met distale pancreasatrofie en lymfadenopathie. "Stigta met een hoog risico" omvatten obstructieve geelzucht in een cystische pancreaskopmassa, versterkte solide component of MPD-grootte van meer dan 10 mm, waardoor een indicatie voor chirurgie gerechtvaardigd is, indien klinisch haalbaar. Over het algemeen zouden alle cysten met "zorgwekkende kenmerken" en cysten groter dan 3 cm, zonder zorgwekkende kenmerken, EUS moeten ondergaan, terwijl alle cysten met "risicovolle stigmata" chirurgische resectie zouden moeten ondergaan [8].

Bovendien maakt EUS geleide fijne naaldaspiratie (EUS-FNA) mogelijk, wat momenteel wordt aanbevolen als eerstelijnsprocedure wanneer een pathologische diagnose vereist is [13]. EUS-FNA als bemonsteringstechniek heeft echter zijn nadelen, voornamelijk vertegenwoordigd door de relatief lage negatief voorspellende waarde bij het diagnosticeren van alvleesklierkanker. Het kan dus niet op betrouwbare wijze een diagnose van maligniteit uitsluiten en patiënten met een hoge klinische verdenking hebben meestal herhaalde FNA nodig [14]. De rol van EUS-FNA voor de differentiële diagnose van focale cystische laesies is nog steeds controversieel, aangezien CEA- en amylaseniveaus evenals cytologie vaak nuttig zijn om verschillende laesies te differentiëren, maar niet allemaal [8]. SCA heeft dus lage niveaus van zowel CEA als amylase. Voor CEA hebben waarden van meer dan 192-200 ng/ml een diagnostische nauwkeurigheid van 80% voor mucineuze cysten [15]. Evenzo kunnen amylaseniveaus verhoogd zijn in zowel IPMN als MCN, waardoor de differentiële diagnose moeilijk wordt [16]. Cytologie heeft een beperkte gevoeligheid, aangezien de aspiraten een laag aantal cellen opleveren, wat het nuttigst is als het atypische epitheelcellen detecteert die maligniteit in hoge mate kunnen voorspellen, wederom met een nauwkeurigheid van 80% [17].

Confocale laserendomicroscopie (CLE) is de afgelopen jaren naar voren gekomen als een nieuwe techniek die daadwerkelijk in vivo microscopische analyse mogelijk maakt tijdens lopende endoscopie. Endomicroscopie kan worden uitgevoerd met speciale (eCLE) of met miniprobe-gebaseerde systemen (pCLE) [18]. Het is een op contrast gebaseerde techniek, waarbij het meest gebruikte middel het intraveneus toegediende fluoresceïne is [19]. Het op sonde gebaseerde endomicroscopiesysteem bestaat uit een flexibele kathetersonde die een bundel optische vezels vertegenwoordigt die is gekoppeld aan een micro-objectief, een laserscaneenheid en de besturings- en acquisitiesoftware (Cellvizio; Mauna Kea Technology, Parijs, Frankrijk). De flexibele confocale minisondes zijn speciaal ontworpen om door de werkkanalen van standaard endoscopen, galkatheters of cholangioscopen te worden gevoerd en het pCLE-systeem kan dus eenvoudig in elke endoscopie-eenheid worden geïntegreerd. Het principe van de techniek is gebaseerd op het feit dat een laserstraal met een gedefinieerde golflengte wordt gefocusseerd op het doelweefsel en het opgevangen signaal wordt weergegeven als 'optische biopsieën' in een enkel horizontaal vlak.

De potentiële rol van CLE is onderzocht in de pathologie van zowel het bovenste als het onderste deel van het maagdarmkanaal, en toont een goede nauwkeurigheid voor het voorspellen van de uiteindelijke histopathologische diagnose op basis van onmiddellijke evaluatie van weefsel- en vasculaire patronen [20]. Onlangs is CLE verder gegaan dan de oppervlakkige luminale indicaties met de ontwikkeling van een nieuwe microsonde, d.w.z. een flexibele sonde die dun genoeg is om door een 19-gauge naald te gaan. Dus onder EUS-begeleiding kunnen solide organen worden benaderd voor real-time microscopische informatie. nCLE-beeldvorming van buikorganen is tot nu toe bereikt in diermodellen [21, 22]. De haalbaarheid van de techniek werd ook bewezen in een klinische studie [23] en beschrijvende criteria voor de diagnose van pancreascystische neoplasmata werden ontwikkeld op basis van een multicentrische studie [24]. De klinische impact van nCLE op de besluitvormingsalgoritmen bij cystisch pancreasneoplasma is echter nog niet beschreven. De hypothese is dat EUS-nCLE gerichte weefselbemonstering van cystische pancreasneoplasmata mogelijk zou kunnen maken, wat resulteert in een nauwkeurigere diagnose. Met verdere validatie van de techniek kon real-time pathologische diagnose worden verkregen met onmiddellijke start van een adequate therapie na een enkel onderzoek.

Doel Het doel van de voorgestelde studie is het beschrijven van de klinische impact van nCLE voor het algoritme voor klinisch beslissingsbeheer op basis van EUS-, EUS-FNA- en/of EUS-CLE-beeldvormingscriteria voor cystische pancreasneoplasmata, en tegelijkertijd de haalbaarheid en veiligheid van nCLE te evalueren. inspectie.

Beeldvormend onderzoek Alle patiënten met een verdenking (klinisch, US, CT/MRI) van cystische pancreaslaesies worden geëvalueerd door EUS, EUS-FNA en EUS-nCLE en vergeleken met de uiteindelijke pathologische diagnose.

• Voor EUS-onderzoek zullen lineaire instrumenten worden gebruikt om een ​​volledig onderzoek van de pancreas uit te voeren.

  • De kenmerken van de laesie (echogeniciteit, echostructuur, grootte, muur, muurknobbels, septaties, enz.) zullen worden beschreven.
  • De aanwezigheid van regionale lymfeklieren wordt gerapporteerd met hun maximale grootte, echogeniciteit, vorm en marges.
  • Identificatie van levermetastasen zal ook worden bekeken.

• EUS-nCLE wordt uitgevoerd na EUS-identificatie van de cystische pancreaslaesie / lymfeklier / levermetastase:

  • De confocale microprobe wordt vooraf geladen in een 19G FNA-naald zoals eerder beschreven [13] en wordt onder EUS-begeleiding in de laesie gebracht.
  • nCLE-onderzoek volgt na intraveneuze toediening van het contrastmiddel (2,5 ml fluoresceïne 10%).
  • Beeldgegevens worden digitaal opgeslagen voor offline analyse (minimaal 2 suggestieve afbeeldingen en 2 suggestieve filmpjes van elk 10 seconden).
• EUS-FNA zal worden uitgevoerd na beeldacquisitie voor cytologie-uitstrijkjes en celblokken om een ​​definitieve pathologische diagnose mogelijk te maken. CEA-, CA19-9- en amylaseniveaus worden gemeten in het aspiraat. Moleculaire analyses zoals KRAS en GNAS zullen worden uitgevoerd, indien beschikbaar.
• nCLE-beelden worden tijdens het onderzoek geanalyseerd door de hoofdonderzoeker, rekening houdend met klinische en andere procedurele informatie. In een tweede stap offline analyse zullen de correlaties tussen representatieve CLE-beelden en klassieke hematoxyline- en eosinecoupes worden geïdentificeerd.