Nålbaserad konfokal laserendomikroskopi på pankreascystiska lesioner (CINE-Cyst)

Klinisk effekt av nålbaserad konfokal laserendomikroskopi av cystiska pankreaslesioner (CINE-Cysta)

Bakgrund Den diagnostiska utvärderingen av cystiska pankreatiska lesioner representerar ett svårt problem för kliniskt beslutsfattande, på grund av den ökade tillfälliga upptäckten av sådana lesioner under tvärsnittsavbildning (datortomografi eller magnetisk resonans). Prevalensen av cystiska pankreaslesioner uppskattas till mellan 2 till 20 % i den vuxna befolkningen (1-3), medan obduktionsstudier visar att prevalensen ökar med åldern (4). WHO-klassificeringen (reviderad 2010) rapporterade flera kategorier, där seröst cystadenom (SCA), mucinösa cystiska neoplasmer (MCN), intraduktala papillära mucinösa neoplasmer (IPMN) och pseudopapillära neoplasmer representerade mer än 90 % (5). Flera av dessa lesioner utvecklas till cystadenokarcinom (med det anmärkningsvärda undantaget för SCA), och därför är differentialdiagnosen extremt viktig för de kliniska beslut som för närvarande involverar antingen bilduppföljning (vanligtvis baserad på EUS och magnetisk resonanstomografi [MRT]) eller remiss till operation med en slutlig patologisk diagnos fastställd efter resektion.

Icke desto mindre finns det en betydande överlappning i avbildningsegenskaperna hos benigna, premaligna eller maligna pankreacystor, vilket leder till oklara kliniska hanteringsalgoritmer. Flera internationella riktlinjer behandlade diagnos och hantering av cystiska pankreaslesioner (6-8). Den mest omfattande riktlinjen rapporterade en klinisk beslutsalgoritm som inkluderade kliniska kriterier och avbildningskriterier, som pankreatit/gulsot eller cyststorlek > 3 cm, förtjockning/förstärkning av cystväggar, huvudbukspottkörtelkanal (MPD) storlek 5-9 mm, icke-förstärkande väggknölar och plötsliga förändringar i kalibern av pankreaskanalen med distal pankreasatrofi [8]. Om någon av dessa kliniska/avbildningsegenskaper är närvarande, anses EUS vara obligatoriskt för att bedöma en definitiv muralknöl, huvudkanalfunktioner som misstänks vara inblandade, samt för att utföra EUS-styrd finnålsaspiration (FNA) med cytopatologisk undersökning för att utesluta malignitet.

Endoskopiskt ultraljud (EUS) representerar ett mycket värdefullt verktyg vid hanteringen av patienter med fokala pankreatiska massor, antingen solida eller cystiska. Som en minimalt invasiv teknik som möjliggör högupplöst avbildning av pankreasparenkymet och omgivande strukturer anses den vara den metod som valts för detektion av kliniskt misstänkta pankreaslesioner, med ett negativt prediktivt värde nära 100 % [9]. Dess diagnostiska känslighet visades av tidigare studier vara överlägsen jämfört med andra avbildningstekniker, särskilt i fallet med mindre tumörer [10, 11]. Efter upptäckt av cystiska pankreasskador tillåter vissa morfologiska egenskaper särskiljning av specifika typer [12]:

• pseudocystor - parenkymförändringar , utan septation eller knölar
• serösa cystadenom - flera mikrocystor och bikakeutseende
• mucinöst cystadenom - förtjockade septationer och vägg, med förkalkningar
• intrapapillär mucinös neoplasi (IPMN) - kommunikation med MPD Det finns inte universellt accepterade morfologiska parametrar för att förutsäga vare sig typen eller risken för malignitet genom EUS [8]. "Bekymmersamma egenskaper" på bildbehandling inkluderar cyststorlek (över 3 cm), förtjockade cystväggar, MPD-storlek på 5-9 mm, icke-förstärkta muralknölar, abrupta förändringar i MPD-kaliber med distal pankreatrofi och lymfadenopati. "Stigmata med hög risk" inkluderar obstruktiv gulsot i en cystisk pankreatisk huvudmassa, förstärkt fast komponent eller MPD-storlek på över 10 mm, vilket motiverar en indikation för operation, om det är kliniskt möjligt. I allmänhet bör alla cystor med "oroande drag" och cystor över 3 cm, utan oroande drag, genomgå EUS, medan alla cystor med "högriskstigmata" ska genomgå kirurgisk resektion [8].

Dessutom möjliggör EUS guidad finnålsaspiration (EUS-FNA) som för närvarande rekommenderas som förstahandsproceduren närhelst patologisk diagnos krävs [13]. EUS-FNA som provtagningsteknik har dock sina nackdelar, främst representerade av det relativt låga negativa prediktiva värdet vid diagnostisering av pankreascancer. Det kan alltså inte på ett tillförlitligt sätt utesluta en diagnos av malignitet och patienter med hög klinisk misstanke behöver vanligtvis upprepad FNA [14]. EUS-FNA:s roll för differentialdiagnostik av fokala cystiska lesioner är fortfarande kontroversiell, eftersom CEA- och amylasnivåer samt cytologi ofta är användbara för att differentiera olika lesioner, men inte alla [8]. Således har SCA låga nivåer av både CEA och amylas. För CEA har värden över 192-200 ng/ml 80 % diagnostisk noggrannhet för mucinösa cystor [15]. Likaså kan amylasnivåerna öka i både IPMN och MCN, vilket gör differentialdiagnosen svår [16]. Cytologi har en begränsad känslighet, eftersom aspiraten ger ett lågt antal celler, vilket är mest användbart om det upptäcker atypiska epitelceller som i hög grad kan förutsäga malignitet, återigen med 80% noggrannhet [17].

Konfokal laserendomikroskopi (CLE) har dykt upp de senaste åren som en ny teknik som faktiskt möjliggör in vivo mikroskopisk analys under pågående endoskopi. Endomikroskopi kan utföras antingen med dedikerade (eCLE) eller med miniprobe-baserade system (pCLE) [18]. Det är en kontrastbaserad teknik, det mest använda medlet är intravenöst administrerat fluorescein [19]. Det sondbaserade endomikroskopisystemet består av en flexibel katetersond som representerar ett knippe optiska fibrer kopplade till ett mikroobjektiv, en laserskanningsenhet och kontroll- och insamlingsmjukvaran (Cellvizio; Mauna Kea Technology, Paris, Frankrike). De flexibla konfokala minisonderna var speciellt utformade för att passera genom arbetskanalerna hos standardendoskop, gallkatetrar eller kolangioskop och därmed kan pCLE-systemet enkelt integreras i vilken endoskopienhet som helst. Principen för tekniken bygger på att en laserstråle med definierad våglängd fokuseras mot målvävnaden och den återfångade signalen visas som "optiska biopsier" i ett enda horisontellt plan.

Den potentiella rollen för CLE har undersökts i patologin i både övre och nedre mag-tarmkanalen, vilket visar god noggrannhet för att förutsäga den slutliga histopatologiska diagnosen baserad på omedelbar utvärdering av vävnads- och vaskulära mönster [20]. Nyligen har CLE gått bortom de ytliga luminala indikationerna med utvecklingen av en ny mikrosond, det vill säga en flexibel sond som är tillräckligt tunn för att den kan passera genom en 19-gauge nål. Sålunda under EUS vägledning kan fasta organ nås för mikroskopisk information i realtid. nCLE-avbildning av bukorgan har hittills uppnåtts i djurmodeller [21, 22]. Teknikens genomförbarhet bevisades också i en klinisk studie [23] och beskrivande kriterier för diagnos av cystiska neoplasmer i pankreas utvecklades från en multicenterstudie [24]. Den kliniska effekten av nCLE för beslutsfattande algoritmer i cystisk pankreatisk neoplasma har dock ännu inte beskrivits. Hypotesen är att EUS-nCLE skulle kunna tillåta riktad vävnadsprovtagning av cystiska pankreatiska neoplasmer vilket resulterar i mer exakt diagnos. Med ytterligare validering av tekniken kunde patologisk diagnos i realtid erhållas med omedelbar initiering av en adekvat terapi efter en enda undersökning.

Syfte Syftet med den föreslagna studien är att beskriva den kliniska effekten av nCLE för den kliniska beslutshanteringsalgoritmen baserad på EUS, EUS-FNA och/eller EUS-CLE avbildningskriterier för cystiska pankreatiska neoplasmer, samtidigt som man utvärderar genomförbarheten och säkerheten för nCLE undersökning.

Avbildningstester Alla patienter med misstanke (klinisk, amerikansk, CT/MRI) om cystiska pankreatiska lesioner kommer att utvärderas av EUS, EUS-FNA och EUS-nCLE och jämföras med den slutliga patologiska diagnosen.

• För EUS-undersökning kommer linjära instrument att användas för att utföra fullständig undersökning av bukspottkörteln.

  • Lesionsegenskaper (ekogenicitet, ekostruktur, storlek, vägg, väggknölar, skiljeväggar, etc.) kommer att beskrivas.
  • Närvaron av regionala lymfkörtlar kommer att rapporteras med deras maximala storlek, ekogenicitet, form och marginaler.
  • Identifiering av levermetastaser kommer också att undersökas.

• EUS-nCLE kommer att utföras efter EUS identifiering av cystisk pankreas lesion/lymfkörtel/levermetastas:

  • Den konfokala mikrosonden kommer att förladdas i en 19G FNA-nål som tidigare beskrivits [13] och förs in i lesionen under EUS-vägledning.
  • nCLE-undersökning kommer att följa efter intravenös administrering av kontrastmedlet (2,5 ml fluorescein 10%).
  • Bilddata kommer att lagras digitalt för offlineanalys (minst 2 suggestiva bilder och 2 suggestiva filmer på 10 sekunder vardera).
• EUS-FNA kommer att utföras efter bildinsamling för cytologiska utstryk och cellblock för att möjliggöra en slutlig patologisk diagnos. CEA, CA19-9 och amylasnivåer kommer att mätas i aspiratet. Molekylära analyser som KRAS och GNAS kommer att utföras, om sådana finns.
• nCLE-bilder kommer att analyseras under undersökningen av huvudforskaren, med klinisk och annan procedurinformation i åtanke. I ett andra steg offline-analys kommer korrelationerna mellan representativa CLE-bilder och klassiska hematoxylin- och eosinsektioner att identifieras.