Tű alapú konfokális lézeres endomikroszkópia hasnyálmirigy-cisztás elváltozásokon (CINE-Cyst)

A cisztás hasnyálmirigy elváltozások tű-alapú konfokális lézeres endomikroszkópiájának klinikai hatásai (CINE-cyst)

Háttér A cisztás hasnyálmirigy-elváltozások diagnosztikai értékelése nehéz problémát jelent a klinikai döntéshozatalban, mivel a keresztmetszeti képalkotás (számítógépes tomográfia vagy mágneses rezonancia) során egyre gyakoribb az ilyen elváltozások véletlenszerű felfedezése. A cisztás hasnyálmirigy-elváltozások prevalenciáját 2-20%-ra becsülik a felnőtt populációban (1-3), míg a boncolási vizsgálatok azt mutatják, hogy a prevalencia az életkorral növekszik (4). A WHO (2010-ben felülvizsgált) osztályozása több kategóriát közölt, amelyek több mint 90%-át a serous cystadenoma (SCA), a mucinosus cisztás neoplazmák (MCN), az intraductalis papilláris mucinosus neoplazmák (IPMN) és a pszeudopapilláris neoplazmák teszik ki (5). Ezen elváltozások közül több cystadenocarcinomává fejlődik (az SCA kivételével), ezért a differenciáldiagnózis rendkívül fontos a klinikai döntések meghozatalához, amelyek jelenleg vagy képalkotó nyomon követést (általában EUS és mágneses rezonancia képalkotás [MRI] alapján) vagy beutalót foglalnak magukban. műtétre a reszekció után felállított végleges patológiás diagnózissal.

Ennek ellenére jelentős átfedés van a jóindulatú, premalignus vagy rosszindulatú hasnyálmirigy-ciszták képalkotó jellemzői között, ami nem egyértelmű klinikai kezelési algoritmusokhoz vezet. Számos nemzetközi irányelv foglalkozott a cisztás hasnyálmirigy-elváltozások diagnosztizálásával és kezelésével (6-8). A legátfogóbb útmutató egy klinikai döntési algoritmusról számolt be, amely olyan klinikai és képalkotó kritériumokat tartalmazott, mint a hasnyálmirigy-gyulladás/sárgaság vagy 3 cm-nél nagyobb cisztaméret, a ciszta falának megvastagodása/megnagyobbodása, a fő hasnyálmirigy-csatorna (MPD) mérete 5-9 mm, nem fokozódó fali csomók és a hasnyálmirigy-csatorna kaliberének hirtelen megváltozása disztális hasnyálmirigy-sorvadással [8]. Ha ezen klinikai / képalkotó jellemzők bármelyike ​​jelen van, akkor az EUS-t kötelezőnek tekintik egy határozott fali csomó, az érintettség gyanús főbb csatorna jellemzőinek felmérésére, valamint az EUS által vezérelt finom tű aspiráció (FNA) elvégzésére citopatológiai vizsgálattal a kizárás érdekében. rosszindulatú daganat.

Az endoszkópos ultrahang (EUS) rendkívül értékes eszköz a szilárd vagy cisztás fokális hasnyálmirigy-tömegű betegek kezelésében. Minimálisan invazív technikaként, amely lehetővé teszi a hasnyálmirigy parenchyma és a környező struktúrák nagy felbontású képalkotását, a választott módszernek számít klinikailag feltételezett hasnyálmirigy-elváltozások kimutatására, 100%-hoz közeli negatív prediktív értékkel [9]. Diagnosztikai szenzitivitását korábbi vizsgálatok kimutatták más képalkotó technikákhoz képest, különösen a kisebb daganatok esetében [10, 11]. A cisztás hasnyálmirigy elváltozások kimutatása után bizonyos morfológiai jellemzők lehetővé teszik az egyes típusok megkülönböztetését [12]:

• pszeudociszták - parenchymalis változások, szepció vagy csomók nélkül
• savós cystadenomák - többszörös mikrociszták és méhsejt megjelenése
• mucinosus cystadenoma - megvastagodott válaszfalak és falak, meszesedéssel
• intrapapilláris mucinosus neoplázia (IPMN) – kommunikáció az MPD-vel Nincsenek általánosan elfogadott morfológiai paraméterek, amelyek az EUS által a rosszindulatú daganat típusát vagy kockázatát előre jeleznék [8]. A képalkotás "aggasztó jellemzői" közé tartozik a ciszta mérete (3 cm felett), megvastagodott cisztafalak, 5-9 mm-es MPD-méret, nem fokozott fali csomók, az MPD-kaliber hirtelen megváltozása disztális hasnyálmirigy atrófiával és limfadenopátia. A "nagy kockázatú stigmák" közé tartozik az obstruktív sárgaság cisztás hasnyálmirigy-fejtömegben, fokozott szilárd komponens vagy 10 mm-nél nagyobb MPD-méret, így indokolt a műtéti indikáció, ha klinikailag kivitelezhető. Általánosságban elmondható, hogy minden „aggasztó tulajdonságú” cisztát és a 3 cm-nél nagyobb, aggasztó jellemzők nélküli cisztát EUS-nek kell alávetni, míg a „nagy kockázatú stigmákkal” rendelkező cisztákat sebészeti eltávolításnak kell alávetni [8].

Ezenkívül az EUS lehetővé teszi az irányított finomtűs aspirációt (EUS-FNA), amelyet jelenleg első vonalbeli eljárásként javasolnak, amikor patológiás diagnózisra van szükség [13]. Az EUS-FNA mint mintavételi technikának azonban megvannak a maga hátrányai, amelyeket főként a hasnyálmirigyrák diagnosztizálásának viszonylag alacsony negatív prediktív értéke képvisel. Így nem zárja ki megbízhatóan a rosszindulatú daganat diagnózisát, és a nagy klinikai gyanúval rendelkező betegeknek általában ismételt FNA-ra van szükségük [14]. Az EUS-FNA szerepe a fokális cisztás léziók differenciáldiagnózisában továbbra is vitatott, mivel a CEA- és amilázszintek, valamint a citológia gyakran hasznosak a különféle elváltozások megkülönböztetésében, de nem mindegyikben [8]. Így az SCA-ban alacsony a CEA és az amiláz szintje. A CEA esetében a 192-200 ng/ml feletti értékek 80%-os diagnosztikai pontossággal rendelkeznek a mucinosus ciszták esetében [15]. Hasonlóképpen, az amilázszint mind az IPMN-ben, mind az MCN-ben megemelkedhet, ami megnehezíti a differenciáldiagnózist [16]. A citológia korlátozott érzékenységgel rendelkezik, mivel az aspirátumok alacsony számú sejtet adnak, és akkor a leghasznosabbak, ha olyan atipikus hámsejteket észlel, amelyek nagymértékben előre jelezhetik a rosszindulatú daganatot, ismét 80%-os pontossággal [17].

A konfokális lézeres endomikroszkópia (CLE) az elmúlt években olyan új technikaként jelent meg, amely ténylegesen lehetővé teszi az in vivo mikroszkópos elemzést a folyamatban lévő endoszkópia során. Az endomikroszkópia dedikált (eCLE) vagy miniszondán alapuló rendszerekkel (pCLE) végezhető [18]. Ez egy kontraszt alapú technika, a legszélesebb körben alkalmazott szer az intravénásan beadott fluoreszcein [19]. A szondán alapuló endomikroszkópos rendszer egy flexibilis katéteres szondából áll, amely egy mikroobjektívhez kapcsolódó optikai szálköteget képvisel, egy lézeres letapogató egységből és a vezérlő- és adatgyűjtő szoftverből (Cellvizio; Mauna Kea Technology, Párizs, Franciaország). A flexibilis konfokális miniszondákat kifejezetten arra tervezték, hogy szabványos endoszkópok, epeúti katéterek vagy kolangioszkópok munkacsatornáin áthaladjanak, így a pCLE rendszer könnyen integrálható bármely endoszkópos egységbe. A technika elve azon alapul, hogy egy meghatározott hullámhosszú lézersugarat a megcélzott szövetre fókuszálnak, és a visszakapott jelet „optikai biopsziaként” jelenítik meg egyetlen vízszintes síkban.

A CLE lehetséges szerepét mind a felső, mind az alsó gasztrointesztinális traktus patológiájában feltárták, jó pontosságot mutatva a végső kórszövettani diagnózis előrejelzésében a szöveti és érrendszeri mintázatok azonnali értékelése alapján [20]. A közelmúltban a CLE túllépett a felületes luminális jelzéseken egy új mikroszondával, azaz egy olyan rugalmas szondával, amely elég vékony ahhoz, hogy egy 19-es tűn át lehessen vezetni. Így az EUS irányítása alatt a szilárd szervek valós idejű mikroszkópos információkhoz férhetnek hozzá. A hasi szervek nCLE képalkotását eddig állatmodellekkel sikerült elérni [21, 22]. A technika megvalósíthatóságát egy klinikai vizsgálat is igazolta [23], és egy multicentrikus vizsgálatból [24] dolgoztak ki leíró kritériumokat a hasnyálmirigy-cisztás daganatok diagnosztizálására. Az nCLE klinikai hatását a cisztás hasnyálmirigy-daganat döntéshozatali algoritmusaira azonban még nem írták le. A hipotézis az, hogy az EUS-nCLE lehetővé teheti a cisztás hasnyálmirigy-daganatok célzott szövetmintavételét, ami pontosabb diagnózist eredményez. A technika további validálásával valós idejű kóros diagnózis készíthető a megfelelő terápia azonnali megkezdésével, egyetlen vizsgálat után.

Cél A javasolt tanulmány célja az nCLE klinikai hatásának leírása a klinikai döntéskezelési algoritmusban az EUS, EUS-FNA és/vagy EUS-CLE képalkotó kritériumok alapján cisztás hasnyálmirigy-daganatokra vonatkozóan, miközben értékeli az nCLE megvalósíthatóságát és biztonságosságát is. vizsgálat.

Képalkotó vizsgálatok Minden olyan beteget, akinek (klinikai, UH, CT/MRI) cisztás hasnyálmirigy-elváltozások gyanúja merül fel, EUS, EUS-FNA és EUS-nCLE értékeli, és összehasonlítja a végső patológiás diagnózissal.

• Az EUS vizsgálathoz lineáris eszközöket használnak a hasnyálmirigy teljes vizsgálatára.

  • Leírjuk a lézió jellemzőit (echogenitás, echostruktúra, méret, fal, fali csomók, szepciók stb.).
  • A regionális nyirokcsomók jelenlétét a maximális méretükkel, echogenitásukkal, alakjukkal és szegélyükkel együtt jelentik.
  • A májmetasztázisok azonosítását is megvizsgálják.

• Az EUS-nCLE-t a cisztás hasnyálmirigy-lézió / nyirokcsomó / májmetasztázis EUS azonosítása után kell elvégezni:

  • A konfokális mikroszondát a korábban leírtak szerint [13] 19G FNA tűbe helyezik, és az EUS irányítása alatt továbbítják a lézióba.
  • Az nCLE vizsgálat a kontrasztanyag (2,5 ml fluoreszcein 10%) intravénás beadása után következik.
  • A képadatokat digitálisan tároljuk offline elemzés céljából (legalább 2 szuggesztív kép és 2, egyenként 10 másodperces szuggesztív film).
• Az EUS-FNA-t a citológiai kenetek és sejtblokkok képfelvétele után végzik el, hogy lehetővé tegyék a végső patológiás diagnózist. A CEA-, CA19-9- és amilázszinteket az aspirátumban mérik. Molekuláris elemzéseket, például KRAS-t és GNAS-t végeznek, ha rendelkezésre állnak.
• Az nCLE-képeket a vizsgálat során a vezető kutató elemzi, szem előtt tartva a klinikai és egyéb eljárási információkat. Az offline elemzés második lépésében a reprezentatív CLE képek és a klasszikus hematoxilin és eozin metszetek közötti összefüggéseket azonosítjuk.