Nålebasert konfokal laserendomikroskopi på cystiske lesjoner i bukspyttkjertelen (CINE-Cyst)

Klinisk effekt av nålbasert konfokal laserendomomikroskopi av cystiske pankreaslesjoner (CINE-Cyst)

Bakgrunn Den diagnostiske evalueringen av cystiske bukspyttkjertellesjoner representerer et vanskelig problem for klinisk beslutningstaking, på grunn av økt tilfeldig oppdagelse av slike lesjoner under tverrsnittsavbildning (computertomografi eller magnetisk resonans). Prevalens av cystiske pankreaslesjoner er estimert mellom 2 til 20 % i den voksne befolkningen (1-3), mens obduksjonsstudier viser at prevalensen øker med alderen (4). WHO-klassifiseringen (revidert i 2010) rapporterte flere kategorier, med serøst cystadenom (SCA), mucinøse cystiske neoplasmer (MCN), intraduktale papillære mucinøse neoplasmer (IPMN) og pseudopapillære neoplasmer som representerte mer enn 90 % (5). Flere av disse lesjonene utvikler seg til cystadenocarcinoma (med det bemerkelsesverdige unntaket av SCA), og derfor er differensialdiagnosen ekstremt viktig for de kliniske beslutningene som for tiden involverer enten bildediagnostikk (vanligvis basert på EUS og magnetisk resonanstomografi [MRI]) eller henvisning til operasjon med en endelig patologisk diagnose etablert etter reseksjon.

Likevel er det betydelig overlapping i bildekarakteristikkene til benigne, premaligne eller ondartede bukspyttkjertelcyster, noe som fører til uklare kliniske behandlingsalgoritmer. Flere internasjonale retningslinjer tok for seg diagnostisering og behandling av cystiske pankreaslesjoner (6-8). Den mest omfattende retningslinjen rapporterte en klinisk beslutningsalgoritme som inkluderte kliniske og bildediagnostiske kriterier, som pankreatitt/gulsott eller cystestørrelse > 3 cm, tykkere/forsterkende cystevegger, hovedbukspyttkjertelkanal (MPD) størrelse 5-9 mm, ikke-forsterkende veggknuter og brå endringer i kaliber av bukspyttkjertelkanalen med distal bukspyttkjertelatrofi [8]. Hvis noen av disse kliniske/bildekarakteristikkene er tilstede, anses EUS som obligatorisk for å vurdere en bestemt muralknute, hovedkanaltrekk som er mistenkelig for involvering, samt for å utføre EUS-veiledet finnålaspirasjon (FNA) med cytopatologisk undersøkelse for å utelukke malignitet.

Endoskopisk ultralyd (EUS) representerer et svært verdifullt verktøy i behandlingen av pasienter med fokale pankreasmasser, enten solide eller cystiske. Som en minimalt invasiv teknikk som muliggjør høyoppløselig avbildning av bukspyttkjertelparenkymet og omliggende strukturer, anses den som den foretrukne metoden for påvisning av klinisk mistenkte bukspyttkjertellesjoner, med en negativ prediktiv verdi nær 100 % [9]. Dens diagnostiske sensitivitet ble vist av tidligere studier å være overlegen sammenlignet med andre bildeteknikker, spesielt når det gjelder mindre svulster [10, 11]. Etter påvisning av cystiske bukspyttkjertelskader, tillater visse morfologiske trekk diskriminering av spesifikke typer [12]:

• pseudocyster - parenkymforandringer , uten septasjon eller knuter
• serøse cystadenomer - flere mikrocyster og bikakeutseende
• mucinøst cystadenom - fortykkede skillevegger og vegger, med forkalkninger
• intrapapillær mucinøs neoplasi (IPMN) - kommunikasjon med MPD Det er ikke universelt aksepterte morfologiske parametere for å forutsi verken type eller risiko for malignitet ved EUS [8]. "Bekymrende trekk" på bildebehandling inkluderer cystestørrelse (over 3 cm), fortykkede cystevegger, MPD-størrelse på 5-9 mm, ikke-forsterkede veggmaleknuter, brå endringer i MPD-kaliber med distal bukspyttkjertelatrofi og lymfadenopati. "Stigmata med høy risiko" inkluderer obstruktiv gulsott i en cystisk bukspyttkjertelhodemasse, forsterket fast komponent eller MPD-størrelse på over 10 mm, og garanterer dermed en indikasjon for kirurgi, hvis det er klinisk mulig. Generelt bør alle cyster med "bekymringstrekk" og cyster over 3 cm, uten bekymringsfulle trekk, gjennomgå EUS, mens alle cyster med "høyrisikostigmata" bør gjennomgå kirurgisk reseksjon [8].

I tillegg muliggjør EUS guidet finnålsaspirasjon (EUS-FNA) som for tiden anbefales som førstelinjeprosedyre når patologisk diagnose er nødvendig [13]. Imidlertid har EUS-FNA som prøvetakingsteknikk sine ulemper, hovedsakelig representert av den relativt lave negative prediktive verdien ved diagnostisering av kreft i bukspyttkjertelen. Det kan derfor ikke på en pålitelig måte utelukke en malignitetsdiagnose og pasienter med høy klinisk mistanke trenger vanligvis gjentatt FNA [14]. Rollen til EUS-FNA for differensialdiagnose av fokale cystiske lesjoner er fortsatt kontroversiell, da CEA- og amylasenivåer samt cytologi ofte er nyttige for å skille ulike lesjoner, men ikke alle [8]. Dermed har SCA lave nivåer av både CEA og amylase. For CEA har verdier over 192-200 ng/ml 80 % diagnostisk nøyaktighet for mucinøse cyster [15]. På samme måte kan amylasenivåer øke i både IPMN og MCN, noe som gjør differensialdiagnosen vanskelig [16]. Cytologi har en begrenset følsomhet, da aspiratene gir et lavt antall celler, og er mest nyttig hvis den oppdager atypiske epitelceller som kan forutsi malignitet i høy grad, igjen med 80 % nøyaktighet [17].

Konfokal laserendomikroskopi (CLE) har dukket opp de siste årene som en ny teknikk som faktisk muliggjør in vivo mikroskopisk analyse under pågående endoskopi. Endomikroskopi kan utføres enten med dedikerte (eCLE) eller med miniprobe-baserte systemer (pCLE) [18]. Det er en kontrastbasert teknikk, det mest brukte midlet er intravenøst ​​administrert fluorescein [19]. Det sondebaserte endomikroskopisystemet består av en fleksibel kateterprobe som representerer en bunt med optiske fibre knyttet til et mikroobjektiv, en laserskanningsenhet og kontroll- og innsamlingsprogramvaren (Cellvizio; Mauna Kea Technology, Paris, Frankrike). De fleksible konfokale miniprobene ble spesielt designet for å føres gjennom arbeidskanalene til standard endoskoper, gallekatetre eller kolangioskoper, og dermed kan pCLE-systemet enkelt integreres i enhver endoskopienhet. Prinsippet for teknikken er basert på at en laserstråle med definert bølgelengde fokuseres mot målvevet og det gjenfangede signalet vises som 'optiske biopsier' i et enkelt horisontalt plan.

Den potensielle rollen til CLE har blitt utforsket i patologi av både øvre og nedre mage-tarmkanal, og viser god nøyaktighet for å forutsi den endelige histopatologiske diagnosen basert på umiddelbar evaluering av vev og vaskulære mønstre [20]. Nylig har CLE gått utover de overfladiske luminale indikasjonene med utviklingen av en ny mikroprobe, dvs. en fleksibel sonde som er tynn nok til at den kan føres gjennom en 19-gauge nål. Under EUS veiledning kan solide organer nås for sanntids mikroskopisk informasjon. nCLE-avbildning av abdominale organer er så langt oppnådd i dyremodeller [21, 22]. Gjennomførbarheten av teknikken ble også bevist i en klinisk studie [23] og beskrivende kriterier for diagnostisering av cystiske neoplasmer i bukspyttkjertelen ble utviklet fra en multisenterstudie [24]. Imidlertid er den kliniske effekten av nCLE for beslutningsalgoritmer i cystisk bukspyttkjertelneoplasma ennå ikke beskrevet. Hypotesen er at EUS-nCLE kan tillate målrettet vevsprøvetaking av cystiske bukspyttkjertelneoplasmer som resulterer i mer nøyaktig diagnose. Med ytterligere validering av teknikken kan sanntids patologisk diagnose oppnås med umiddelbar oppstart av en adekvat terapi etter en enkelt undersøkelse.

Mål Målet med den foreslåtte studien er å beskrive den kliniske virkningen av nCLE for den kliniske beslutningshåndteringsalgoritmen basert på EUS, EUS-FNA og/eller EUS-CLE avbildningskriterier for cystiske bukspyttkjertelneoplasmer, samtidig som man også evaluerer gjennomførbarheten og sikkerheten til nCLE undersøkelse.

Bildetester Alle pasienter med mistanke (klinisk, amerikansk, CT/MR) om cystiske pankreaslesjoner vil bli evaluert av EUS, EUS-FNA og EUS-nCLE og sammenlignet med den endelige patologiske diagnosen.

• For EUS-undersøkelse vil lineære instrumenter bli brukt for å utføre fullstendig undersøkelse av bukspyttkjertelen.

  • Lesjonskarakteristikker (ekkogenesitet, ekkostruktur, størrelse, vegg, veggknuter, skillevegger osv.) vil bli beskrevet.
  • Tilstedeværelsen av regionale lymfeknuter vil bli rapportert med deres maksimale størrelse, ekkogenisitet, form og marginer.
  • Identifikasjon av levermetastaser vil også bli sett på.

• EUS-nCLE vil bli utført etter EUS-identifikasjon av cystisk pankreaslesjon/lymfeknute/levermetastase:

  • Den konfokale mikroproben vil forhåndslastes i en 19G FNA-nål som tidligere beskrevet [13] og føres inn i lesjonen under EUS-veiledning.
  • nCLE-undersøkelse vil følge etter intravenøs administrering av kontrastmidlet (2,5 ml fluorescein 10%).
  • Bildedata vil bli lagret digitalt for offline-analyse (minst 2 suggestive bilder og 2 suggestive filmer på 10 sekunder, hver).
• EUS-FNA vil bli utført etter bildeopptak for cytologiutstryk og celleblokker for å muliggjøre en endelig patologisk diagnose. CEA, CA19-9 og amylasenivåer vil bli målt i aspiratet. Molekylære analyser som KRAS og GNAS vil bli utført, hvis tilgjengelig.
• nCLE-bilder vil bli analysert under undersøkelsen av hovedetterforskeren, med tanke på klinisk og annen prosedyreinformasjon. I et andre trinn offline-analyse vil korrelasjonene mellom representative CLE-bilder og klassiske hematoxylin- og eosinseksjoner bli identifisert.