膵嚢胞性病変に対する針ベースの共焦点レーザー内視鏡検査 (CINE-Cyst)

嚢胞性膵臓病変（CINE-Cyst）の針ベースの共焦点レーザー内視鏡検査の臨床的影響

背景 嚢胞性膵臓病変の診断的評価は、断面画像 (コンピューター断層撮影または磁気共鳴) 中にそのような病変の偶発的な発見が増加するため、臨床的意思決定にとって困難な問題です。 嚢胞性膵臓病変の有病率は、成人集団で 2 ～ 20% と推定されていますが (1-3)、剖検研究では、有病率が年齢とともに増加することが示されています (4)。 WHO の分類 (2010 年に改訂) では、漿液性嚢胞腺腫 (SCA)、粘液嚢胞性腫瘍 (MCN)、管内乳頭状粘液性腫瘍 (IPMN)、および偽乳頭状腫瘍が 90% 以上を占めるいくつかのカテゴリーが報告されています (5)。 これらの病変のいくつかは嚢胞腺癌に進行するため (SCA の顕著な例外を除く)、鑑別診断は、現在、画像によるフォローアップ (通常は EUS および磁気共鳴画像法 [MRI] に基づく) または紹介を含む臨床上の決定にとって非常に重要です。切除後に確立された最終的な病理診断を伴う手術へ。

それにもかかわらず、良性、前悪性または悪性の膵臓嚢胞のイメージング特性にはかなりの重複があり、臨床管理アルゴリズムが不明確になります。 いくつかの国際的なガイドラインは、嚢胞性膵臓病変の診断と管理に取り組んでいます (6-8)。 最も包括的なガイドラインは、膵炎/黄疸または嚢胞サイズ > 3 cm、嚢胞壁の肥厚/増強、主膵管 (MPD) サイズ 5 ～ 9 mm、非増強壁結節などの臨床および画像基準を含む臨床決定アルゴリズムを報告しました。遠位膵臓萎縮を伴う膵管の口径の急激な変化[8]。 これらの臨床的/画像的特徴のいずれかが存在する場合、EUS は、明確な壁結節、関与が疑われる主管機能を評価するために必須と見なされ、除外するために細胞病理学検査で EUS ガイド付き細針吸引 (FNA) を実行します。悪性。

超音波内視鏡 (EUS) は、充実性または嚢胞性膵臓腫瘤を有する患者の管理において非常に価値のあるツールです。 膵臓実質とその周辺構造の高解像度イメージングを可能にする低侵襲技術として、臨床的に疑われる膵臓病変の検出に最適な方法と考えられており、100% に近い陰性適中率が得られます [9]。 その診断感度は、以前の研究により、特に小さな腫瘍の場合に、他の画像技術と比較して優れていることが示されました [10, 11]。 嚢胞性膵臓病変の検出後、特定の形態学的特徴により、特定のタイプの識別が可能になります [12]。

• 仮性嚢胞 - 中隔や結節のない実質の変化
• 漿液性嚢胞腺腫 - 複数の小嚢胞と蜂の巣状の外観
• 粘液性嚢胞腺腫 - 中隔と壁が肥厚し、石灰化を伴う
• 乳頭内粘液性腫瘍 (IPMN) - MPD とのコミュニケーション EUS によって悪性腫瘍のタイプまたはリスクを予測するための普遍的に受け入れられている形態学的パラメーターはありません [8]。 イメージングの「気になる特徴」には、嚢胞サイズ (3 cm 以上)、肥厚した嚢胞壁、5 ～ 9 mm の MPD サイズ、増強されていない壁結節、遠位膵臓萎縮を伴う MPD 口径の急激な変化、およびリンパ節腫脹が含まれます。 「高リスクの聖痕」には、嚢胞性膵頭部腫瘤の閉塞性黄疸、充実した固形成分または 10 mm を超える MPD サイズが含まれるため、臨床的に可能であれば手術の適応が必要です。 一般に、「気になる特徴」のあるすべての嚢胞と気になる特徴のない 3 cm を超える嚢胞は EUS を受けるべきですが、「高リスクの聖痕」のあるすべての嚢胞は外科的切除を受けるべきです [8]。

さらに、EUS は、病理学的診断が必要なときはいつでも第一選択手順として現在推奨されているガイド付き細針吸引 (EUS-FNA) を可能にします [13]。 ただし、サンプリング技術としての EUS-FNA には欠点があり、主に膵臓癌の診断における比較的低い負の適中率によって表されます。 したがって、悪性腫瘍の診断を確実に除外することはできず、臨床的に高い疑いがある患者は通常、FNAを繰り返す必要があります[14]。 限局性嚢胞性病変の鑑別診断における EUS-FNA の役割は、細胞診と同様に CEA とアミラーゼのレベルがさまざまな病変を区別するのに役立つことが多いため、依然として議論の余地がありますが、それらのすべてではありません [8]。 したがって、SCA では CEA とアミラーゼの両方が低レベルです。 CEA では、192 ～ 200 ng/ml を超える値で、粘液嚢胞の診断精度が 80% になります [15]。 同様に、IPMN と MCN の両方でアミラーゼレベルが上昇する可能性があり、鑑別診断が困難になります [16]。 吸引物から得られる細胞数が少ないため、細胞診の感度は限られており、悪性腫瘍を高度に予測できる異型上皮細胞を 80% の精度で検出する場合に最も役立ちます [17]。

共焦点レーザー内視鏡検査 (CLE) は、進行中の内視鏡検査中に実際に生体内顕微鏡分析を可能にする新しい技術として近年登場しました。 内視鏡検査は、専用 (eCLE) またはミニプローブベースのシステム (pCLE) [18] で実行できます。 これはコントラストに基づく技術であり、最も広く使用されている薬剤は静脈内投与されるフルオレセインです [19]。 プローブベースの内視鏡検査システムは、マイクロ対物レンズにリンクされた光ファイバーの束を表す柔軟なカテーテルプローブ、レーザースキャニングユニット、および制御および取得ソフトウェア (Cellvizio; Mauna Kea Technology、パリ、フランス) で構成されています。 柔軟な共焦点ミニプローブは、標準的な内視鏡、胆道カテーテル、または胆管鏡の作業チャネルを通過するように特別に設計されているため、pCLE システムは任意の内視鏡検査ユニットに簡単に統合できます。 この技術の原理は、定義された波長のレーザービームが標的組織に向かって集束され、再捕捉された信号が単一の水平面に「光生検」として表示されることに基づいています。

CLE の潜在的な役割は、上部および下部の両方の消化管の病理学で調査されており、組織および血管パターンの即時評価に基づいて最終的な組織病理学的診断を予測するための優れた精度を示しています [20]。 最近、CLE は、新しいマイクロプローブ、つまり 19 ゲージの針を通過できるほど十分に薄い柔軟なプローブの開発により、表面的な内腔の兆候を超えています。 したがって、EUS ガイダンスの下では、固形臓器にアクセスしてリアルタイムの顕微鏡情報を得ることができます。 腹部臓器の nCLE イメージングは​​、これまでのところ動物モデルで達成されています [21、22]。 この技術の実現可能性は臨床研究でも証明されており [23]、膵嚢胞性腫瘍の診断のための記述基準は多施設試験から開発された [24]。 ただし、嚢胞性膵臓腫瘍の意思決定アルゴリズムに対する nCLE の臨床的影響はまだ説明されていません。 仮説は、EUS-nCLE により、嚢胞性膵臓腫瘍の標的組織サンプリングが可能になり、より正確な診断が得られる可能性があるというものです。 技術のさらなる検証により、1回の調査後に適切な治療を即座に開始して、リアルタイムの病理診断を得ることができます。

目的 提案された研究の目的は、nCLE の実現可能性と安全性も評価しながら、嚢胞性膵臓腫瘍の EUS、EUS-FNA および/または EUS-CLE 画像診断基準に基づく臨床意思決定管理アルゴリズムに対する nCLE の臨床的影響を説明することです。検査。

画像検査 嚢胞性膵臓病変の疑い（臨床、US、CT/MRI）を有するすべての患者は、EUS、EUS-FNA、および EUS-nCLE によって評価され、最終的な病理学的診断と比較されます。

• EUS検査では、線形器具を使用して膵臓の完全な検査を行います。

  • 病変の特徴（エコー原性、エコー構造、サイズ、壁、壁結節、中隔など）について説明します。
  • 所属リンパ節の存在は、最大サイズ、エコー原性、形状、およびマージンとともに報告されます。
  • 肝転移の同定も検討されます。

• EUS-nCLE は、嚢胞性膵臓病変 / リンパ節 / 肝転移の E​​US 同定後に実施されます。

  • 共焦点マイクロプローブは、前述の [13] ように 19G FNA 針にプリロードされ、EUS ガイダンスの下で病変に進められます。
  • nCLE 検査は、造影剤 (2.5 ml フルオレセイン 10%) の静脈内投与後に続きます。
  • 画像データは、オフライン分析用にデジタル保存されます (それぞれ 10 秒の少なくとも 2 つの示唆的な画像と 2 つの示唆的な動画)。
• EUS-FNAは、最終的な病理診断を可能にするために、細胞診塗抹標本および細胞ブロックの画像取得後に実行されます。 CEA、CA19-9、およびアミラーゼのレベルは、吸引液で測定されます。 可能であれば、KRAS や GNAS などの分子解析が行われます。
• nCLE 画像は、臨床およびその他の手続きに関する情報を念頭に置いて、治験責任医師による検査中に分析されます。 2 番目のステップのオフライン分析では、代表的な CLE 画像と古典的なヘマトキシリンおよびエオシン セクションとの相関関係が特定されます。