Jehlová konfokální laserová endomikroskopie na cystických lézích pankreatu (CINE-Cyst)

Klinický dopad jehlové konfokální laserové endomikroskopie cystických pankreatických lézí (CINE-cysta)

Dosavadní stav techniky Diagnostické hodnocení cystických pankreatických lézí představuje obtížný problém pro klinické rozhodování kvůli zvýšenému nahodilému objevu takových lézí při zobrazení průřezů (počítačová tomografie nebo magnetická rezonance). Prevalence cystických pankreatických lézí se odhaduje mezi 2 až 20 % v dospělé populaci (1-3), zatímco pitevní studie ukazují, že prevalence se zvyšuje s věkem (4). Klasifikace WHO (revidovaná v roce 2010) uvádí několik kategorií, přičemž serózní cystadenom (SCA), mucinózní cystické novotvary (MCN), intraduktální papilární mucinózní novotvary (IPMN) a pseudopapilární novotvary představují více než 90 % (5). Některé z těchto lézí progredují do cystadenokarcinomu (s významnou výjimkou SCA), proto je diferenciální diagnóza extrémně důležitá pro klinická rozhodnutí, která v současné době zahrnují buď sledování pomocí zobrazovacích metod (obvykle na základě EUS a zobrazení magnetickou rezonancí [MRI]) nebo doporučení k operaci s konečnou patologickou diagnózou stanovenou po resekci.

Přesto existuje značné překrývání v zobrazovacích charakteristikách benigních, premaligních nebo maligních cyst pankreatu, což vede k nejasným algoritmům klinické léčby. Několik mezinárodních doporučení se zabývalo diagnózou a léčbou cystických pankreatických lézí [6-8]. Nejkomplexnější doporučení uvádělo klinický rozhodovací algoritmus, který zahrnoval klinická a zobrazovací kritéria, jako je pankreatitida / žloutenka nebo velikost cyst > 3 cm, ztluštění / zesílení stěn cysty, velikost hlavního pankreatického vývodu (MPD) 5-9 mm, nezvětšující se mural noduly a náhlé změny v kalibru pankreatického vývodu s distální atrofií pankreatu [8]. Pokud jsou přítomny některé z těchto klinických/zobrazovacích charakteristik, je EUS považováno za povinné k posouzení definitivního nástěnného uzlíku, znaků hlavních kanálků podezřelých z hlediska postižení, a také k provedení EUS řízené aspirace tenkou jehlou (FNA) s cytopatologickým vyšetřením za účelem vyloučení malignita.

Endoskopický ultrazvuk (EUS) představuje vysoce cenný nástroj v léčbě pacientů s fokálními pankreatickými masami, ať už pevnými nebo cystickými. Jako minimálně invazivní technika umožňující zobrazení pankreatického parenchymu a okolních struktur ve vysokém rozlišení je považována za metodu volby pro detekci klinicky suspektních pankreatických lézí s negativní prediktivní hodnotou blízkou 100 % [9]. Jeho diagnostická citlivost byla v předchozích studiích prokázána jako lepší ve srovnání s jinými zobrazovacími technikami, zejména v případě menších nádorů [10, 11]. Po detekci cystických pankreatických lézí umožňují určité morfologické znaky rozlišení konkrétních typů [12]:

• pseudocysty - změny parenchymu, bez septace nebo uzlů
• serózní cystadenomy - mnohočetné mikrocysty a voštinový vzhled
• mucinózní cystadenom - ztluštělé přepážky a stěna, s kalcifikacemi
• intrapapilární mucinózní neoplazie (IPMN) – komunikace s MPD Neexistují všeobecně uznávané morfologické parametry pro predikci typu nebo rizika malignity pomocí EUS [8]. „Znepokojivé rysy“ na zobrazování zahrnují velikost cysty (nad 3 cm), zesílené stěny cysty, velikost MPD 5–9 mm, nezvýšené nástěnné uzliny, náhlé změny v kalibru MPD s distální atrofií pankreatu a lymfadenopatii. "Vysoce riziková stigmata" zahrnují obstrukční žloutenku v cystické pankreatické hlavě, zesílenou pevnou komponentu nebo velikost MPD větší než 10 mm, což zaručuje indikaci k operaci, je-li to klinicky proveditelné. Obecně platí, že všechny cysty s „znepokojujícími rysy“ a cysty větší než 3 cm, bez znepokojivých rysů, by měly podstoupit EUS, zatímco všechny cysty s „vysoce rizikovými stigmaty“ by měly podstoupit chirurgickou resekci [8].

EUS navíc umožňuje řízenou aspiraci tenkou jehlou (EUS-FNA), která je v současnosti doporučována jako postup první volby, kdykoli je vyžadována patologická diagnóza [13]. EUS-FNA jako odběrová technika má však své nevýhody, představované především relativně nízkou negativní prediktivní hodnotou při diagnostice karcinomu pankreatu. Nemůže tak spolehlivě vyloučit diagnózu malignity a pacienti s vysokým klinickým podezřením obvykle potřebují opakovanou FNA [14]. Role EUS-FNA pro diferenciální diagnostiku fokálních cystických lézí je stále kontroverzní, protože hladiny CEA a amylázy a také cytologie jsou často užitečné k odlišení různých lézí, ale ne všech [8]. SCA tedy mají nízké hladiny CEA i amylázy. U CEA mají hodnoty nad 192–200 ng/ml 80% diagnostickou přesnost pro mucinózní cysty [15]. Podobně mohou být hladiny amylázy zvýšeny jak u IPMN, tak u MCN, což ztěžuje diferenciální diagnostiku [16]. Cytologie má omezenou citlivost, protože aspiráty poskytují nízký počet buněk, což je nejužitečnější, pokud detekuje atypické epiteliální buňky, které mohou vysoce predikovat malignitu, opět s 80% přesností [17].

Konfokální laserová endomikroskopie (CLE) se v posledních letech objevila jako nová technika, která ve skutečnosti umožňuje in vivo mikroskopickou analýzu během probíhající endoskopie. Endomikroskopii lze provádět buď pomocí jednoúčelových (eCLE) nebo pomocí minisondových systémů (pCLE) [18]. Je to technika založená na kontrastu, nejrozšířenějším prostředkem je intravenózně podávaný fluorescein [19]. Endomikroskopický systém založený na sondě se skládá z flexibilní katetrizační sondy představující svazek optických vláken spojených s mikroobjektivem, laserové skenovací jednotky a řídicího a akvizičního softwaru (Cellvizio; Mauna Kea Technology, Paříž, Francie). Flexibilní konfokální minisondy byly speciálně navrženy pro průchod pracovními kanály standardních endoskopů, biliárních katétrů nebo cholangioskopů, a tak lze systém pCLE snadno integrovat do jakékoli endoskopické jednotky. Princip techniky je založen na tom, že laserový paprsek definované vlnové délky je zaostřen směrem k cílové tkáni a znovu zachycený signál je zobrazen jako „optické biopsie“ v jedné horizontální rovině.

Potenciální role CLE byla zkoumána v patologii horního i dolního gastrointestinálního traktu, což ukazuje dobrou přesnost pro predikci konečné histopatologické diagnózy na základě okamžitého vyhodnocení tkáňových a vaskulárních vzorců [20]. Nedávno CLE přesáhla povrchové luminální indikace s vývojem nové mikrosondy, tj. flexibilní sondy dostatečně tenké, aby mohla být prostrčena jehlou 19 gauge. Tak lze pod vedením EUS získat přístup k pevným orgánům pro mikroskopické informace v reálném čase. Zobrazování břišních orgánů pomocí nCLE bylo dosud dosaženo na zvířecích modelech [21, 22]. Proveditelnost této techniky byla rovněž prokázána v klinické studii [23] a popisná kritéria pro diagnostiku pankreatických cystických novotvarů byla vyvinuta z multicentrické studie [24]. Klinický dopad nCLE na rozhodovací algoritmy u cystického pankreatického novotvaru však dosud nebyl popsán. Hypotézou je, že EUS-nCLE by mohl umožnit cílený odběr vzorků tkáně cystických pankreatických novotvarů, což by vedlo k přesnější diagnóze. Další validací techniky bylo možné získat patologickou diagnózu v reálném čase s okamžitým zahájením adekvátní terapie po jediném vyšetření.

Cíl Cílem navrhované studie je popsat klinický dopad nCLE na algoritmus řízení klinického rozhodování založený na zobrazovacích kritériích EUS, EUS-FNA a/nebo EUS-CLE pro cystické pankreatické novotvary a zároveň vyhodnotit proveditelnost a bezpečnost nCLE zkouška.

Zobrazovací testy Všichni pacienti s podezřením (klinické, US, CT/MRI) na cystické pankreatické léze budou hodnoceni pomocí EUS, EUS-FNA a EUS-nCLE a porovnáni s konečnou patologickou diagnózou.

• Pro EUS vyšetření budou použity lineární nástroje k provedení kompletního vyšetření pankreatu.

  • Budou popsány charakteristiky lézí (echogenita, echostruktura, velikost, stěna, nástěnné noduly, septace atd.).
  • Přítomnost regionálních lymfatických uzlin bude uvedena s jejich maximální velikostí, echogenitou, tvarem a okraji.
  • Bude se také zkoumat identifikace jaterních metastáz.

• EUS-nCLE bude provedeno po EUS identifikaci cystické pankreatické léze / lymfatické uzliny / metastázy v játrech:

  • Konfokální mikrosonda bude předem zavedena do jehly 19G FNA, jak bylo popsáno dříve [13], a zasunuta do léze pod vedením EUS.
  • Po intravenózním podání kontrastní látky (2,5 ml fluoresceinu 10 %) bude následovat vyšetření nCLE.
  • Obrazová data budou uložena digitálně pro offline analýzu (alespoň 2 sugestivní obrázky a 2 sugestivní filmy, každý o délce 10 sekund).
• EUS-FNA bude provedena po získání obrazu pro cytologické nátěry a buněčné bloky, aby byla umožněna konečná patologická diagnóza. V aspirátu budou měřeny hladiny CEA, CA19-9 a amylázy. Budou-li k dispozici, budou provedeny molekulární analýzy jako KRAS a GNAS.
• Snímky nCLE budou během vyšetření analyzovány hlavním zkoušejícím s ohledem na klinické a další procedurální informace. Ve druhém kroku offline analýzy budou identifikovány korelace mezi reprezentativními obrazy CLE a klasickými hematoxylinovými a eosinovými řezy.