Endomicroscopia láser confocal con aguja en lesiones quísticas pancreáticas (CINE-Cyst)

Impacto clínico de la endomicroscopia láser confocal con aguja de lesiones pancreáticas quísticas (CINE-Cyst)

Antecedentes La evaluación diagnóstica de las lesiones quísticas del páncreas representa un problema difícil para la toma de decisiones clínicas, debido al aumento del descubrimiento incidental de tales lesiones durante las imágenes transversales (tomografía computarizada o resonancia magnética). La prevalencia de lesiones quísticas pancreáticas se estima entre 2 a 20% en la población adulta (1-3), mientras que los estudios de autopsia muestran que la prevalencia aumenta con la edad (4). La clasificación de la OMS (revisada en 2010) reportó varias categorías, con cistoadenoma seroso (SCA), neoplasias quísticas mucinosas (MCN), neoplasias mucinosas papilares intraductales (IPMN) y neoplasias pseudopapilares que representan más del 90% (5). Varias de estas lesiones progresan a cistoadenocarcinoma (con la notable excepción de SCA), por lo que el diagnóstico diferencial es extremadamente importante para las decisiones clínicas que actualmente implican un seguimiento por imágenes (generalmente basado en USE y resonancia magnética [RM]) o derivación. a la cirugía con un diagnóstico anatomopatológico definitivo establecido tras la resección.

Sin embargo, existe una superposición considerable en las características de imagen de los quistes pancreáticos benignos, premalignos o malignos, lo que conduce a algoritmos de manejo clínico poco claros. Varias guías internacionales abordaron el diagnóstico y manejo de las lesiones pancreáticas quísticas (6-8). La guía más completa informó un algoritmo de decisión clínica que incluía criterios clínicos y de imagen, como pancreatitis/ictericia o tamaño del quiste > 3 cm, paredes del quiste engrosadas/realzadas, tamaño del conducto pancreático principal (MPD) de 5-9 mm, nódulos murales sin realce y cambios abruptos en el calibre del conducto pancreático con atrofia pancreática distal [8]. Si alguna de estas características clínicas/de imagen está presente, entonces se considera obligatoria la USE para evaluar un nódulo mural definitivo, características del conducto principal sospechosas de compromiso, así como para realizar una aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por USE con examen de citopatología para excluir malignidad.

La ecoendoscopia (USE) representa una herramienta de gran valor en el manejo de pacientes con masas pancreáticas focales, sólidas o quísticas. Como técnica mínimamente invasiva que permite obtener imágenes de alta resolución del parénquima pancreático y las estructuras circundantes, se considera el método de elección para la detección de lesiones pancreáticas clínicamente sospechadas, con un valor predictivo negativo cercano al 100% [9]. Estudios previos han demostrado que su sensibilidad diagnóstica es superior a otras técnicas de imagen, especialmente en el caso de tumores más pequeños [10, 11]. Después de la detección de lesiones pancreáticas quísticas, ciertas características morfológicas permiten la discriminación de tipos específicos [12]:

• pseudoquistes - cambios parenquimatosos, sin tabiques ni nódulos
• cistoadenomas serosos - múltiples microquistes y apariencia de panal
• cistoadenoma mucinoso - tabiques y pared engrosados, con calcificaciones
• neoplasia mucinosa intrapapilar (IPMN) - comunicación con el MPD No existen parámetros morfológicos universalmente aceptados para predecir el tipo o el riesgo de malignidad por USE [8]. Las "características preocupantes" en las imágenes incluyen el tamaño del quiste (más de 3 cm), paredes de quiste engrosadas, tamaño de MPD de 5 a 9 mm, nódulos murales sin realce, cambios abruptos en el calibre de MPD con atrofia pancreática distal y linfadenopatía. Los "estigmas de alto riesgo" incluyen ictericia obstructiva en una masa quística en la cabeza del páncreas, componente sólido realzado o tamaño de MPD de más de 10 mm, lo que justifica una indicación para cirugía, si es clínicamente factible. En general, todos los quistes con "características preocupantes" y los quistes de más de 3 cm, sin características preocupantes, deben someterse a USE, mientras que todos los quistes con "estigmas de alto riesgo" deben someterse a resección quirúrgica [8].

Además, la EUS permite la aspiración con aguja fina guiada (EUS-FNA), que actualmente se recomienda como procedimiento de primera línea siempre que se requiera un diagnóstico patológico [13]. Sin embargo, EUS-FNA como técnica de muestreo tiene sus inconvenientes, representados principalmente por el valor predictivo negativo relativamente bajo en el diagnóstico de cáncer de páncreas. Por lo tanto, no puede descartar de manera confiable un diagnóstico de malignidad y los pacientes con alta sospecha clínica generalmente necesitan repetir la FNA [14]. El papel de la EUS-FNA para el diagnóstico diferencial de las lesiones quísticas focales aún es controvertido, ya que los niveles de CEA y amilasa, así como la citología, suelen ser útiles para diferenciar varias lesiones, pero no todas [8]. Por lo tanto, SCA tiene niveles bajos tanto de CEA como de amilasa. Para el CEA, los valores superiores a 192-200 ng/ml tienen una precisión diagnóstica del 80 % para los quistes mucinosos [15]. Asimismo, los niveles de amilasa pueden estar aumentados tanto en IPMN como en NCM, lo que dificulta el diagnóstico diferencial [16]. La citología tiene una sensibilidad limitada, ya que los aspirados arrojan un bajo número de células, siendo más útil si detecta células epiteliales atípicas que pueden predecir la malignidad, nuevamente con una precisión del 80% [17].

La endomicroscopia láser confocal (CLE) ha surgido en los últimos años como una técnica novedosa que en realidad permite el análisis microscópico in vivo durante la endoscopia en curso. La endomicroscopia se puede realizar con sistemas dedicados (eCLE) o basados ​​en minisonda (pCLE) [18]. Es una técnica basada en contraste, siendo el agente más utilizado la fluoresceína administrada por vía intravenosa [19]. El sistema de endomicroscopia basado en sonda consta de una sonda de catéter flexible que representa un haz de fibras ópticas unidas a un microobjetivo, una unidad de escaneo láser y el software de control y adquisición (Cellvizio; Mauna Kea Technology, París, Francia). Las minisondas confocales flexibles se diseñaron específicamente para pasar a través de los canales de trabajo de endoscopios estándar, catéteres biliares o colangioscopios y, por lo tanto, el sistema pCLE se puede integrar fácilmente en cualquier unidad de endoscopia. El principio de la técnica se basa en un rayo láser de longitud de onda definida que se enfoca hacia el tejido objetivo y la señal recapturada se muestra como "biopsias ópticas" en un único plano horizontal.

El papel potencial de CLE se ha explorado en la patología del tracto gastrointestinal superior e inferior, mostrando una buena precisión para predecir el diagnóstico histopatológico final basado en la evaluación inmediata de los patrones tisulares y vasculares [20]. Recientemente, CLE ha ido más allá de las indicaciones luminales superficiales con el desarrollo de una nueva microsonda, es decir, una sonda flexible lo suficientemente delgada como para pasar a través de una aguja de calibre 19. Por lo tanto, bajo la guía de EUS, se puede acceder a los órganos sólidos para obtener información microscópica en tiempo real. Las imágenes nCLE de órganos abdominales se han logrado hasta ahora en modelos animales [21, 22]. La viabilidad de la técnica también se demostró en un estudio clínico [23] y se desarrollaron criterios descriptivos para el diagnóstico de neoplasias quísticas pancreáticas a partir de un ensayo multicéntrico [24]. Sin embargo, aún no se ha descrito el impacto clínico de nCLE para los algoritmos de toma de decisiones en la neoplasia quística de páncreas. La hipótesis es que EUS-nCLE podría permitir el muestreo de tejido específico de neoplasias pancreáticas quísticas, lo que daría como resultado un diagnóstico más preciso. Con una mayor validación de la técnica, se podría obtener un diagnóstico patológico en tiempo real con el inicio inmediato de una terapia adecuada después de una sola investigación.

Objetivo El objetivo del estudio propuesto es describir el impacto clínico de nCLE para el algoritmo de gestión de decisiones clínicas basado en los criterios de imagen EUS, EUS-FNA y/o EUS-CLE para neoplasias pancreáticas quísticas, al tiempo que se evalúa también la viabilidad y seguridad de nCLE examen.

Pruebas de imagen Todos los pacientes con sospecha (clínica, ecografía, TC/RM) de lesiones quísticas de páncreas serán evaluados mediante USE, USE-PAAF y USE-nCLE y comparados con el diagnóstico anatomopatológico final.

• Para el examen EUS se utilizarán instrumentos lineales para realizar un examen completo del páncreas.

  • Se describirán las características de la lesión (ecogenicidad, ecoestructura, tamaño, pared, nódulos murales, tabicaciones, etc.).
  • Se informará la presencia de ganglios regionales con su tamaño máximo, ecogenicidad, forma y márgenes.
  • También se examinará la identificación de metástasis hepáticas.

• EUS-nCLE se realizará después de la identificación de EUS de la lesión pancreática quística / ganglio linfático / metástasis hepática:

  • La microsonda confocal se precargará en una aguja 19G FNA como se describió anteriormente [13] y se avanzará hacia la lesión bajo la guía de EUS.
  • El examen nCLE seguirá después de la administración intravenosa del agente de contraste (2,5 ml de fluoresceína al 10%).
  • Los datos de las imágenes se almacenarán digitalmente para su análisis fuera de línea (al menos 2 imágenes sugerentes y 2 películas sugerentes de 10 segundos cada una).
• EUS-FNA se realizará después de la adquisición de imágenes para frotis de citología y bloques de células para permitir un diagnóstico patológico final. Se medirán los niveles de CEA, CA19-9 y amilasa en el aspirado. Se realizarán análisis moleculares como KRAS y GNAS, si están disponibles.
• Las imágenes de nCLE serán analizadas durante el examen por el investigador principal, teniendo en cuenta la información clínica y de otros procedimientos. En un análisis fuera de línea de segundo paso, se identificarán las correlaciones entre las imágenes CLE representativas y las secciones clásicas de hematoxilina y eosina.