Endomicroscopia a Laser Confocal Baseada em Agulha em Lesões Císticas Pancreáticas (CINE-Cyst)

Impacto Clínico da Endomicroscopia Confocal Laser com Agulha de Lesões Císticas Pancreáticas (CINE-Cisto)

Fundamento A avaliação diagnóstica das lesões pancreáticas císticas representa um problema difícil para a tomada de decisão clínica, devido ao aumento da descoberta incidental dessas lesões durante exames de imagem transversais (tomografia computadorizada ou ressonância magnética). A prevalência de lesões pancreáticas císticas é estimada entre 2 a 20% na população adulta (1-3), enquanto estudos de autópsia mostram que a prevalência aumenta com a idade (4). A classificação da OMS (revisada em 2010) relatou várias categorias, com cistoadenoma seroso (SCA), neoplasias císticas mucinosas (MCN), neoplasias mucinosas papilares intraductais (IPMN) e neoplasias pseudopapilares representando mais de 90% (5). Várias dessas lesões evoluem para cistadenocarcinoma (com a notável exceção da SCA), portanto, o diagnóstico diferencial é extremamente importante para as decisões clínicas que atualmente envolvem acompanhamento por imagem (geralmente baseado em EUS e ressonância magnética [MRI]) ou encaminhamento à cirurgia com diagnóstico patológico final estabelecido após a ressecção.

No entanto, há uma sobreposição considerável nas características de imagem de cistos pancreáticos benignos, pré-malignos ou malignos, o que leva a algoritmos de gerenciamento clínico pouco claros. Várias diretrizes internacionais abordam o diagnóstico e tratamento das lesões pancreáticas císticas (6-8). A diretriz mais abrangente relatou um algoritmo de decisão clínica que incluiu critérios clínicos e de imagem, como pancreatite/icterícia ou tamanho do cisto > 3 cm, espessamento/aumento das paredes do cisto, tamanho do ducto pancreático principal (MPD) 5-9 mm, nódulos murais sem realce e mudanças abruptas no calibre do ducto pancreático com atrofia pancreática distal [8]. Se alguma dessas características clínicas / de imagem estiver presente, a EUS é considerada obrigatória para avaliar um nódulo mural definitivo, características do ducto principal suspeitas de envolvimento, bem como realizar punção aspirativa com agulha fina (PAAF) guiada por EUS com exame citopatológico para excluir malignidade.

A ultrassonografia endoscópica (EUS) representa uma ferramenta altamente valiosa no manejo de pacientes com massas pancreáticas focais, sólidas ou císticas. Por ser uma técnica minimamente invasiva que permite imagens de alta resolução do parênquima pancreático e estruturas adjacentes, é considerada o método de escolha para a detecção de lesões pancreáticas clinicamente suspeitas, com valor preditivo negativo próximo a 100% [9]. Sua sensibilidade diagnóstica foi demonstrada por estudos anteriores como sendo superior em comparação com outras técnicas de imagem, especialmente no caso de tumores menores [10, 11]. Após a detecção de lesões pancreáticas císticas, certas características morfológicas permitem a discriminação de tipos específicos [12]:

• pseudocistos - alterações parenquimatosas , sem septação ou nódulos
• cistadenomas serosos - múltiplos microcistos e aparência de favo de mel
• cistadenoma mucinoso - septações e parede espessadas, com calcificações
• neoplasia mucinosa intrapapilar (IPMN) - comunicação com o MPD Não existem parâmetros morfológicos universalmente aceitos para prever o tipo ou o risco de malignidade por EUS [8]. "Características preocupantes" na imagem incluem tamanho do cisto (acima de 3 cm), paredes espessas do cisto, tamanho do MPD de 5-9 mm, nódulos murais sem contraste, mudanças abruptas no calibre do MPD com atrofia pancreática distal e linfadenopatia. "Estigmas de alto risco" incluem icterícia obstrutiva em uma massa pancreática cística, componente sólido aumentado ou tamanho de MPD superior a 10 mm, garantindo assim uma indicação para cirurgia, se clinicamente viável. Geralmente, todos os cistos com "características preocupantes" e cistos com mais de 3 cm, sem características preocupantes, devem ser submetidos a EUS, enquanto todos os cistos com "estigmas de alto risco" devem ser submetidos à ressecção cirúrgica [8].

Além disso, a EUS permite a aspiração por agulha fina guiada (EUS-FNA), que atualmente é recomendada como procedimento de primeira linha sempre que o diagnóstico patológico é necessário [13]. No entanto, EUS-FNA como técnica de amostragem tem suas desvantagens, representadas principalmente pelo valor preditivo negativo relativamente baixo no diagnóstico de câncer pancreático. Portanto, não pode descartar com segurança um diagnóstico de malignidade e pacientes com alta suspeita clínica geralmente precisam de PAAF repetida [14]. O papel da EUS-FNA para o diagnóstico diferencial de lesões císticas focais ainda é controverso, pois os níveis de CEA e amilase, bem como a citologia, são frequentemente úteis para diferenciar várias lesões, mas não todas [8]. Assim, SCA tem baixos níveis de CEA e amilase. Para CEA, valores acima de 192-200 ng/ml têm 80% de precisão diagnóstica para cistos mucinosos [15]. Da mesma forma, os níveis de amilase podem estar aumentados tanto no IPMN quanto no MCN, dificultando o diagnóstico diferencial [16]. A citologia tem uma sensibilidade limitada, pois os aspirados produzem um baixo número de células, sendo mais útil se detectar células epiteliais atípicas que podem prever malignidade, novamente com uma precisão de 80% [17].

A endomicroscopia confocal a laser (CLE) surgiu nos últimos anos como uma nova técnica que realmente permite a análise microscópica in vivo durante a endoscopia em andamento. A endomicroscopia pode ser realizada com sistemas dedicados (eCLE) ou baseados em miniprobe (pCLE) [18]. É uma técnica baseada em contraste, sendo o agente mais utilizado a fluoresceína administrada por via intravenosa [19]. O sistema de endomicroscopia baseado em sonda consiste em uma sonda de cateter flexível que representa um feixe de fibras ópticas ligadas a uma microobjetiva, uma unidade de varredura a laser e o software de controle e aquisição (Cellvizio; Mauna Kea Technology, Paris, França). As minissondas confocais flexíveis foram projetadas especificamente para serem passadas pelos canais de trabalho de endoscópios padrão, cateteres biliares ou colangiscópios e, portanto, o sistema pCLE pode ser facilmente integrado em qualquer unidade de endoscopia. O princípio da técnica é baseado em um feixe de laser de comprimento de onda definido sendo focado no tecido alvo e o sinal recapturado é exibido como 'biópsias ópticas' em um único plano horizontal.

O papel potencial do CLE foi explorado na patologia do trato gastrointestinal superior e inferior, mostrando boa precisão para prever o diagnóstico histopatológico final com base na avaliação imediata dos tecidos e padrões vasculares [20]. Recentemente, o CLE foi além das indicações luminais superficiais com o desenvolvimento de uma nova microssonda, ou seja, uma sonda flexível e fina o suficiente para ser passada por uma agulha de calibre 19. Assim, sob a orientação do EUS, os órgãos sólidos podem ser acessados ​​para obter informações microscópicas em tempo real. Até agora, a imagem nCLE de órgãos abdominais foi obtida em modelos animais [21, 22]. A viabilidade da técnica também foi comprovada em um estudo clínico [23] e critérios descritivos para o diagnóstico de neoplasias císticas pancreáticas foram desenvolvidos a partir de um estudo multicêntrico [24]. No entanto, o impacto clínico do nCLE para os algoritmos de tomada de decisão em neoplasia cística do pâncreas ainda não foi descrito. A hipótese é que o EUS-nCLE pode permitir a amostragem de tecido direcionado de neoplasias pancreáticas císticas, resultando em um diagnóstico mais preciso. Com validação adicional da técnica, o diagnóstico patológico em tempo real pode ser obtido com o início imediato de uma terapia adequada após uma única investigação.

Objetivo O objetivo do estudo proposto é descrever o impacto clínico do nCLE para o algoritmo de gerenciamento de decisão clínica baseado em critérios de imagem EUS, EUS-FNA e/ou EUS-CLE para neoplasias pancreáticas císticas, avaliando também a viabilidade e segurança do nCLE exame.

Exames de imagem Todos os pacientes com suspeita (clínica, US, TC/RM) de lesões pancreáticas císticas serão avaliados por EUS, EUS-FNA e EUS-nCLE e comparados com o diagnóstico patológico final.

• Para o exame EUS, instrumentos lineares serão usados ​​para realizar o exame completo do pâncreas.

  • As características da lesão (ecogenicidade, ecoestrutura, tamanho, parede, nódulos murais, septações, etc.) serão descritas.
  • A presença de linfonodos regionais será relatada com seu tamanho máximo, ecogenicidade, forma e margens.
  • A identificação de metástase hepática também será examinada.

• EUS-nCLE será realizado após a identificação por EUS da lesão pancreática cística / linfonodo / metástase hepática:

  • A microssonda confocal será pré-carregada em uma agulha 19G FNA conforme descrito anteriormente [13] e avançada na lesão sob orientação de EUS.
  • O exame nCLE seguirá após a administração intravenosa do agente de contraste (2,5 ml de fluoresceína a 10%).
  • Os dados das imagens serão armazenados digitalmente para análise offline (pelo menos 2 imagens sugestivas e 2 filmes sugestivos de 10 segundos, cada).
• EUS-FNA será realizada após aquisição de imagem para citologia esfregaços e blocos de células para permitir um diagnóstico patológico final. Os níveis de CEA, CA19-9 e amilase serão medidos no aspirado. Análises moleculares como KRAS e GNAS serão realizadas, se disponíveis.
• As imagens nCLE serão analisadas durante o exame pelo investigador principal, tendo em mente informações clínicas e de outros procedimentos. Em uma análise off-line de segunda etapa, serão identificadas as correlações entre as imagens representativas do CLE e os cortes clássicos de hematoxilina e eosina.