Nålebaseret konfokal laserendomikroskopi på bugspytkirtelcystiske læsioner (CINE-Cyst)

Klinisk effekt af nålebaseret konfokal laserendomikroskopi af cystiske pancreaslæsioner (CINE-Cyst)

Baggrund Den diagnostiske evaluering af cystiske pancreaslæsioner repræsenterer et vanskeligt problem for klinisk beslutningstagning på grund af den øgede tilfældige opdagelse af sådanne læsioner under tværsnitsbilleddannelse (computertomografi eller magnetisk resonans). Forekomsten af ​​cystiske pancreaslæsioner anslås til mellem 2 og 20 % i den voksne befolkning (1-3), mens obduktionsundersøgelser viser, at prævalensen stiger med alderen (4). WHO-klassifikationen (revideret i 2010) rapporterede flere kategorier, hvor serøst cystadenom (SCA), mucinøse cystiske neoplasmer (MCN), intraduktale papillære mucinøse neoplasmer (IPMN) og pseudopapillære neoplasmer repræsenterede mere end 90 % (5). Flere af disse læsioner udvikler sig til cystadenocarcinom (med den bemærkelsesværdige undtagelse af SCA), og differentialdiagnosen er derfor ekstremt vigtig for de kliniske beslutninger, der i øjeblikket involverer enten billeddannelsesopfølgning (normalt baseret på EUS og magnetisk resonansbilleddannelse [MRI]) eller henvisning til operation med en endelig patologisk diagnose stillet efter resektion.

Ikke desto mindre er der betydelig overlapning i billeddannelseskarakteristikaene for benigne, præmaligne eller ondartede pancreascyster, hvilket fører til uklare kliniske håndteringsalgoritmer. Adskillige internationale retningslinjer omhandlede diagnosticering og behandling af cystiske pancreaslæsioner (6-8). Den mest omfattende retningslinje rapporterede en klinisk beslutningsalgoritme, som inkluderede kliniske og billeddiagnostiske kriterier, såsom pancreatitis/gulsot eller cystestørrelse > 3 cm, fortykkelse/forstærkning af cystevægge, hovedpancreaskanal (MPD) størrelse 5-9 mm, ikke-forstærkende vægknuder og pludselige ændringer i kaliber af bugspytkirtelkanalen med distal pancreasatrofi [8]. Hvis nogen af ​​disse kliniske/billeddannende karakteristika er til stede, anses EUS for at være obligatorisk for at vurdere en bestemt mural nodule, hovedkanaltræk, der er mistænkelige for involvering, samt at udføre EUS-guidet finnålsaspiration (FNA) med cytopatologisk undersøgelse for at udelukke malignitet.

Endoskopisk ultralyd (EUS) repræsenterer et meget værdifuldt værktøj til behandling af patienter med fokale pancreasmasser, enten solide eller cystiske. Som en minimalt invasiv teknik, der muliggør højopløsningsbilleddannelse af pancreas-parenkymet og omgivende strukturer, anses det for at være den foretrukne metode til påvisning af klinisk mistænkte pancreaslæsioner med en negativ prædiktiv værdi tæt på 100 % [9]. Dens diagnostiske følsomhed blev vist af tidligere undersøgelser at være overlegen sammenlignet med andre billeddannelsesteknikker, især i tilfælde af mindre tumorer [10, 11]. Efter påvisning af cystiske bugspytkirtellæsioner tillader visse morfologiske træk skelnen mellem specifikke typer [12]:

• pseudocyster - parenchymale forandringer , uden septation eller knuder
• serøse cystadenomer - flere mikrocyster og bikageudseende
• mucinøst cystadenom - fortykkede skillevægge og væg, med forkalkninger
• intrapapillær mucinøs neoplasi (IPMN) - kommunikation med MPD Der er ikke universelt accepterede morfologiske parametre til at forudsige hverken typen eller risikoen for malignitet ved EUS [8]. "Bekymrende træk" på billeddannelse omfatter cystestørrelse (over 3 cm), fortykkede cystevægge, MPD-størrelse på 5-9 mm, ikke-forstærkede vægknuder, pludselige ændringer i MPD-kaliber med distal pancreasatrofi og lymfadenopati. "Stigmata med høj risiko" omfatter obstruktiv gulsot i en cystisk pancreashovedmasse, forstærket fast komponent eller MPD-størrelse på over 10 mm, hvilket berettiger en indikation for operation, hvis det er klinisk muligt. Generelt bør alle cyster med "bekymrende træk" og cyster over 3 cm, uden bekymrende træk, gennemgå EUS, mens alle cyster med "højrisikostigmata" skal gennemgå kirurgisk resektion [8].

Derudover muliggør EUS guidet finnålsaspiration (EUS-FNA), som i øjeblikket anbefales som førstelinjeproceduren, når patologisk diagnose er påkrævet [13]. EUS-FNA som prøvetagningsteknik har dog sine ulemper, hovedsageligt repræsenteret ved den relativt lave negative prædiktive værdi ved diagnosticering af bugspytkirtelkræft. Det kan således ikke pålideligt udelukke en malignitetsdiagnose, og patienter med høj klinisk mistanke har normalt behov for gentagen FNA [14]. EUS-FNA's rolle for differentialdiagnosticering af fokale cystiske læsioner er stadig kontroversiel, da CEA- og amylaseniveauer samt cytologi ofte er nyttige til at differentiere forskellige læsioner, men ikke dem alle [8]. SCA har således lave niveauer af både CEA og amylase. For CEA har værdier over 192-200 ng/ml 80 % diagnostisk nøjagtighed for mucinøse cyster [15]. Ligeledes kan amylaseniveauer være øget i både IPMN og MCN, hvilket gør differentialdiagnosen vanskelig [16]. Cytologi har en begrænset følsomhed, da aspiraterne giver et lavt antal celler, hvilket er mest nyttigt, hvis det detekterer atypiske epitelceller, som i høj grad kan forudsige malignitet, igen med en nøjagtighed på 80 % [17].

Konfokal laserendomikroskopi (CLE) er dukket op i de senere år som en ny teknik, der faktisk muliggør in vivo mikroskopisk analyse under igangværende endoskopi. Endomikroskopi kan udføres enten med dedikerede (eCLE) eller med miniprobe-baserede systemer (pCLE) [18]. Det er en kontrastbaseret teknik, hvor det mest udbredte middel er det intravenøst ​​administrerede fluorescein [19]. Det probebaserede endomikroskopisystem består af en fleksibel katetersonde, der repræsenterer et bundt af optiske fibre forbundet med et mikroobjektiv, en laserscanningsenhed og kontrol- og optagelsessoftwaren (Cellvizio; Mauna Kea Technology, Paris, Frankrig). De fleksible konfokale miniprober er specielt designet til at blive ført gennem arbejdskanalerne på standardendoskoper, galdekatetre eller kolangioskoper, og pCLE-systemet kan således nemt integreres i enhver endoskopienhed. Princippet i teknikken er baseret på en laserstråle med defineret bølgelængde, der fokuseres mod det målrettede væv, og det genfangede signal vises som 'optiske biopsier' i et enkelt vandret plan.

Den potentielle rolle af CLE er blevet undersøgt i patologi af både øvre og nedre mave-tarmkanal, hvilket viser god nøjagtighed til at forudsige den endelige histopatologiske diagnose baseret på øjeblikkelig evaluering af væv og vaskulære mønstre [20]. For nylig er CLE gået ud over de overfladiske luminale indikationer med udviklingen af ​​en ny mikroprobe, dvs. en fleksibel sonde, der er tynd nok til, at den kan føres gennem en 19-gauge nål. Under EUS-vejledning kan der således tilgås faste organer for mikroskopisk information i realtid. nCLE-billeddannelse af abdominale organer er hidtil blevet opnået i dyremodeller [21, 22]. Teknikkens gennemførlighed blev også bevist i et klinisk studie [23] og beskrivende kriterier for diagnosticering af cystiske neoplasmer i bugspytkirtlen blev udviklet fra et multicenterforsøg [24]. Imidlertid er den kliniske virkning af nCLE for beslutningstagningsalgoritmerne i cystisk pancreas neoplasma endnu ikke blevet beskrevet. Hypotesen er, at EUS-nCLE kunne tillade målrettet vævsprøvetagning af cystiske pancreas-neoplasmer, hvilket resulterer i mere præcis diagnose. Med yderligere validering af teknikken kunne patologisk diagnose i realtid opnås med øjeblikkelig påbegyndelse af en passende terapi efter en enkelt undersøgelse.

Formål Formålet med den foreslåede undersøgelse er at beskrive den kliniske effekt af nCLE for den kliniske beslutningshåndteringsalgoritme baseret på EUS, EUS-FNA og/eller EUS-CLE billeddannelseskriterier for cystiske pancreas neoplasmer, samtidig med at man også evaluerer gennemførligheden og sikkerheden af ​​nCLE undersøgelse.

Billeddiagnostiske tests Alle patienter med mistanke (klinisk, amerikansk, CT/MRI) om cystiske pancreaslæsioner vil blive evalueret af EUS, EUS-FNA og EUS-nCLE og sammenlignet med den endelige patologiske diagnose.

• Til EUS undersøgelse vil lineære instrumenter blive brugt til at udføre fuldstændig undersøgelse af bugspytkirtlen.

  • Læsionskarakteristika (ekkogenicitet, ekkostruktur, størrelse, væg, vægmaleriske knuder, skillevægge osv.) vil blive beskrevet.
  • Tilstedeværelsen af ​​regionale lymfeknuder vil blive rapporteret med deres maksimale størrelse, ekkogenicitet, form og marginer.
  • Identifikation af levermetastaser vil også blive set på.

• EUS-nCLE vil blive udført efter EUS identifikation af den cystiske pancreaslæsion/lymfeknude/levermetastase:

  • Den konfokale mikroprobe vil blive forudindlæst i en 19G FNA-nål som tidligere beskrevet [13] og føres ind i læsionen under EUS-vejledning.
  • nCLE-undersøgelse vil følge efter intravenøs administration af kontrastmidlet (2,5 ml fluorescein 10%).
  • Billeddata vil blive gemt digitalt til offline analyse (mindst 2 suggestive billeder og 2 suggestive film på 10 sekunder, hver).
• EUS-FNA vil blive udført efter billedoptagelse for cytologiske udstrygninger og celleblokke for at muliggøre en endelig patologisk diagnose. CEA-, CA19-9- og amylaseniveauer vil blive målt i aspiratet. Molekylære analyser som KRAS og GNAS vil blive udført, hvis de er tilgængelige.
• nCLE-billeder vil blive analyseret under undersøgelsen af ​​den primære investigator med kliniske og andre proceduremæssige oplysninger i tankerne. I et andet trin offline-analyse vil korrelationerne mellem repræsentative CLE-billeder og klassiske hæmatoxylin- og eosinsektioner blive identificeret.