레지던트 교육 및 평가를 위한 심장 관련 마취 시나리오에서 고충실도 시뮬레이션 사용

오하이오 주립 대학 CSEAC 시나리오 콘텐츠 전문가: Sujatha Bhandary MD 오하이오 주립 대학 CSEAC 1차 시나리오 개발 양식 시나리오 이름: 심폐 우회술에서 벗어나기 콘텐츠 전문가: Sujatha Bhandary MD 개발 날짜: 8/29/14 대상 청중: CA-2, CA-3 마취 레지던트 시뮬레이션 플랫폼: HPS

시나리오 개요:

이 시나리오의 목적은 참가자가 심폐 바이패스(CPB)에서 환자를 떼기 위해 사려 깊고 체계적인 접근 방식을 취하는 것입니다. 심폐 바이패스에서 분리하는 것은 여러 장기 시스템에 대한 주의, 환자 치료 팀의 다른 구성원(예: 외과 의사, 관류 학자), 심폐 생리학에 대한 확고한 이해. 레지던트를 대상으로 한 소규모 무작위 통제 연구는 이전에 CPB에서 젖을 뗀 시뮬레이션 기반 교육이 수술실의 임상 성과 개선으로 전환되었음을 입증했습니다. 이 작업은 훈련생에게 처음에는 부담스러울 수 있지만 고충실도 시뮬레이션은 안전한 환경에서 이 복잡한 작업을 연습할 수 있는 기회를 제공합니다.

시나리오는 전신 마취 및 심폐 바이패스 상태의 환자에서 시작됩니다. 외과의는 45분의 우회 시간으로 57세 남성의 복잡하지 않은 3중 혈관 CABG를 방금 완료했을 것입니다. 참가자가 사례를 인수하면 환자는 MAP가 50mmHg이고 온도가 섭씨 35도이며 SpO2가 100%인 접합부 서맥(속도 40)을 갖게 됩니다. 외과의는 레지던트가 참석을 요청해야 하는 시간에 대동맥 십자형 클램프를 제거할 계획이라고 발표할 것입니다. 참가자는 참석자가 도착하지 않으며 스스로 작업을 완료해야 한다는 알림을 받습니다. 크로스 클램프를 제거한 후 환자는 심실 세동 상태가 됩니다. 참가자는 부정맥을 인식하고 리도카인과 제세동으로 상태를 치료할 책임이 있습니다. 제세동 후 환자는 참가자가 페이싱으로 치료해야 하는 접합부 서맥으로 되돌아갑니다. 이 시점에서 참가자는 또한 환자에게 인공호흡을 시작하고 근본적인 고칼륨혈증 치료를 시작해야 합니다(ABG를 획득하면 분명해집니다). 고칼륨혈증을 치료하지 않으면 난치성 심실 세동이 발생합니다. 심초음파(요청 시)는 수축력이 좋은 정상적인 심장을 보여줍니다. 환자의 속도 조절, 환기 및 근본적인 대사 장애 치료 후 환자는 저용량 에피네프린 드립으로 성공적으로 CPB를 끊을 수 있습니다. 이 시점에서 시나리오가 종료됩니다.

학습 목표:

1. CPB에서 환자를 떼려고 시도하기 전에 필요한 조건을 설명하십시오.
2. CPB에서 환자를 떼는 것과 관련된 단계를 보여줍니다.
3. 환자 치료 팀의 다른 구성원(예: 관류학자 및 외과 의사) CPB에서 이유하는 동안.

4. CPB를 끊기 전에 부정맥과 대사 장애를 인식하고 치료하십시오.

   시나리오 소개(학습자에게 읽어주기) 귀하의 환자는 삼중 혈관 CABG(LIMA에서 LAD로, 복재에서 RCA로, 복재에서 OM으로)를 겪고 있는 57세 남성입니다. CAD 외에도 환자는 유형 2 DM 및 HLD의 병력이 있습니다. 외과의는 총 우회 시간이 45분인 마지막 이식편을 방금 완료했습니다. 절차는 지금까지 복잡하지 않았습니다. 환자는 동맥 라인, 16g IV 및 PAC가 있는 유도기를 가지고 있습니다. 환자는 주입하지 않고 바이패스 기계를 통해 이소플루란스를 받고 있습니다. 환자는 현재 마비 상태입니다. 요청 시 경식도 심초음파 검사가 가능합니다. 외과의는 심외막 페이싱 와이어를 배치했습니다. 귀하의 임무는 환자가 CPB에서 벗어나도록 하는 것입니다.

   진행자 브리핑/ 커리큘럼 정보:

   핸드오프를 받고 시나리오를 시작하기 전에 참가자는 환자의 수술 전 기록과 신체 검사가 이미 완료된 시트를 받습니다. 모든 실험실과 이미징이 제공됩니다. 거주자는 떠나는 제공자에게 추가 질문을 할 기회를 갖게 됩니다. 방에 있는 동맹에는 심장 외과 의사와 관류학자가 포함될 것입니다. 심장초음파 검사는 동맥혈 가스와 마찬가지로 요청 시 제공됩니다. 다음 주입은 이미 인라인 상태이지만 아직 시작되지 않았습니다. 에피네프린, 니트로프루시드 및 인슐린. 다른 심장약(리도카인, 아미오다론, 니트로글리세린, 노르에피네프린, 바소프레신)이 준비되어 이용 가능합니다. 수술장에서 나오는 심외막 전선. 요청 시 제공되는 페이싱 박스에 연결할 수 있습니다.

   교육 학습 모델

   선행 조건: 심장 마취 순환 완료 교훈 필요: 파워포인트 프레젠테이션, 보고실 학습 방법: 경험적 보고 방법: 동료 피드백을 통한 안내된 성찰. 교훈적인 내용. 지원 파일 준비

   • 환자 수술 전 보고서

   • PowerPoint 프레젠테이션 역할

   • 심장 외과 의사
   • 관류학자 설정
   • 또는
   • CPB에서 삽관, 진정, 마비된 환자

   참가자가 사용할 수 있는 모니터 • 페이싱/제세동 패드가 있는 코드 카트 • EKG 모니터링

   • 5리드 심전도

   • 맥박산소측정

   • 온도 프로브

   • 카프노그래피
   • 동맥 카테터
   • 중앙 정맥 카테터
   • 폐동맥 카테터
   • 경식도 심초음파

   기타 필요한 장비

   • 체크아웃을 통과한 마취기

   • Macintosh 3 및 Miller 2 블레이드, 탐침 및 빈 10mL 주사기가 있는 기관내관 크기 6 및 7을 포함한 카트의 기도 장비

   • 혈액 주입 라인에 준비된 1000mL 정맥 수액 백 2개

   • 요청 시 제공되는 약리학적 제제: 프로포폴, 에토미데이트, 케타민, 석시닐콜린, 베쿠로늄, 미다졸람, 펜타닐, 아트로핀, 에페드린, 페닐에프린, 에피네프린(주사기에 들어 있고 100mL 식염수 백에 준비됨), 노르에피네프린(주사기에 들어 있고 100mL 식염수에 준비됨) 백), 바소프레신, 네오스티그민, 글리코피롤레이트, 메토프롤롤, 에스몰롤,

   • 에피네프린, 니트로프루시드 및 인슐린 드립이 매니폴드에 연결되고 환자의 CVC와 일치합니다.

   • Yankauer 흡입

   • 기록 보관 자료(컴퓨터 기록 또는 종이)(IHIS)

   • 폴리 카테터
   • 정상 심장 심초음파 영상(경식도 4방 및 경위 단축)
   • IV 마취제(에피네프린, 니트로프루시드 및 인슐린) 전달을 위한 Alaris 펌프 학습자 정보(시나리오 동안 학습자에게 제공되는 정보)

   시나리오 소개(3가지 시나리오 모두에서 학습자에게 제공):

   귀하의 환자는 삼중 혈관 CABG(LIMA에서 LAD로, 복재에서 RCA로, 복재에서 OM으로)를 겪고 있는 57세 남성입니다. CAD 외에도 환자는 유형 2 DM 및 HLD의 병력이 있습니다. 외과의는 총 우회 시간이 45분인 마지막 이식편을 완료했습니다. 절차는 지금까지 복잡하지 않았습니다. 환자는 동맥 라인, 16g IV 및 PAC가 있는 유도기를 가지고 있습니다. 환자는 주입하지 않고 바이패스 기계를 통해 이소플루란스를 받고 있습니다. 환자는 현재 마비 상태입니다. 경식도 심초음파 검사가 있습니다. 외과의는 심외막 페이싱 와이어를 배치했습니다. 귀하의 임무는 환자가 CPB에서 벗어나도록 하는 것입니다.

   일반 정보(SBAR):

   이름: Jerry Gergich 나이: 57세 생년월일: 1957년 10월 28일 체중: 90kg 신장: 5'10'' 활력 징후: HR 65(동), BP 122/80, RR 14, SpO2 98%

   환자 병력:

   현재 질병 병력: 불안정 협심증 x 1개월 알레르기: NKDA 약물: Carvedilol, glyburide, 아스피린 과거 내과/외과 병력: 사타구니 탈장 복구(사건 없는 GA) 섭취/출력: 해당 없음

   증상:

   질병으로 이어지는 사건: 흉통 악화 증상 시작: 1개월 도발/도발: 운동 통증의 심각도: 5/10 시스템 검토 CNS: AAO x 3, 신경학적 결손 없음 심혈관: 운동 시 흉부 불편감, 실신 또는 호흡곤란 없음 폐: 정상; 쌕쌕거림, 기침 없음 복부: 정상 범위 내

   신체 검사:

   기도: MP 2, 양호한 목 확장, 정상 TM 거리, 양호한 구강 개방 흉부: RRR, 심잡음 없음; 폐 깨끗함 복부: 정상 범위 내 신경: 정상 범위 내

   검사실, 방사선과 및 기타 관련 연구: 검사실:

   • 검사실: Hct 39, 입원 시 혈소판 360
   • 화학: 정상 범위 내
   • 유형 및 교차: 음성 항체 스크린; 4개 사용 가능
   • PT, PTT, INR: 정상 범위 내
   • LHC: LCA, RCA 및 OM의 90% 협착.
   • Echo: 일반 LV 및 RV 크기 및 기능; LV EF 55%
   • EKG: 리드 II 및 V5에서 NSR, 반전 T파.

   시뮬레이션 시퀀스

1. 바이패스 시

   활력 징후:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO 온도 40 50 100 해당 없음 해당 없음 5 5/3 해당 없음 35

   EKG: 접합부 서맥 외관/PE: CPB에서 삽관, 진정, 마비, 조작자 세부 정보: 전달을 받은 후 외과의는 곧 대동맥 교차 클램프를 제거할 것이라고 발표할 것입니다.

   학습자 목표 및 개입: 참가자는 환자의 배경과 수술 과정을 명확하게 이해하고 철저한 핸드오프를 받아야 합니다. 레지던트는 CPB에서 이유식을 준비하기 위해 주치의에게 연락해야 합니다.

   전환 신호: Cross Calmp 제거 상태로 이동: 유지 관리

2. 심실세동

   활력 징후:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO 온도 해당 없음 40 100% 해당 없음 해당 없음 4 5/2 해당 없음 35.3

   EKG: 심실 세동 외관/PE: 마취, 마비, CPB 조작자 세부 정보: 외과의는 리듬을 인지하지 못한 채 수술을 계속합니다. 참가자가 30초 이내에 리듬을 인식하지 못하면 관류사는 바이패스 기계를 통해 100mg 리도카인을 제공한다고 발표합니다.

   학습자 목표 및 개입: 참가자는 부정맥을 인식하고 의사에게 환자에게 충격을 가하도록 지시해야 합니다.

   전환 큐: 제세동 상태로 이동: 접합부 서맥

3. 접합성 서맥

   활력 징후:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO 온도 40 50 100 해당 없음 해당 없음 4 5/2 해당 없음 35.3

   EKG: 접합부 서맥 외관/PE: 마취, 마비, CPB 조작자 세부 정보: 외과의는 참여자에게 환자에게 인공호흡을 시작하도록 요청할 것입니다.

   학습자 목표 및 개입: 참여자는 적절한 일회 호흡량/속도로 환자를 환기시켜야 합니다. 페이서 상자를 요청하고 환자의 페이싱을 시작하십시오. 참가자가 요청하지 않으면 관류사는 단순히 참가자에게 페이싱 상자(80으로 사전 설정, v-paced)를 가져옵니다.

   전환 신호: 페이싱 상태로 이동: 고칼륨혈증

4. 고칼륨혈증

활력 징후:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO 온도 80 50 100 환기 20 5 4/2 해당 없음 35.7

EKG: V-paced Appearance/PE: 마취, 마비, 기계적 환기, CPB 조작자 세부 정보: 참가자가 이 시점에서 아직 요청하지 않은 경우 관류학자는 ABG에 대한 결과를 제공합니다: (pH 7.4 , paO2 350, paCO2 34, HCO3 22, K+ 6, Glu 250, Ca++ 4, Hct 24). 외과의는 바이패스에서 벗어날 수 있는지 물어볼 것입니다.

학습자 목표 및 개입: 참가자는 외과의가 우회로에서 제거를 진행하도록 허용하기 전에 근본적인 대사 장애(주로 고칼륨혈증 및 고혈당증)를 치료해야 합니다. 인슐린을 투여하면 환자는 "wean off" 상태로 진행됩니다. 인슐린을 투여하지 않으면 환자는 상태 2: "심실 세동"으로 돌아갑니다.

전환 신호: 인슐린 투여 상태로 이동: Wean Off

전환 신호: 인슐린이 제공되지 않음 상태로 이동: 심실 세동

4. 젖을 떼다

활력 징후:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO 온도 80 78/50 100 통풍구 22 6 5/2 해당 없음 35.8

EKG: V-페이스 모양/PE: 마취, 마비, 기계 환기, CPB 조작자 세부 정보: 외과의사가 환자에게 어떤 드립을 사용하는지 묻습니다. 학습자 목표 및 개입: 참가자는 심초음파를 봐야 합니다(정상적인 심장을 나타냄). 참가자는 BP가 30초 동안 약 110/60으로 증가하는 점에서 근수축 지원(저용량 에피네프린 드립)을 제공해야 합니다. 그러면 시나리오가 종료됩니다.

오하이오 주립 대학 CSEAC 2차 시나리오 개발 양식 시나리오 이름: 프로타민 반응 콘텐츠 전문가: Sujatha Bhandary MD 개발 날짜: 8/29/14 대상 청중: CA-2, CA-3 마취 레지던트 시뮬레이션 플랫폼: HPS

*시나리오 개요:

이 시나리오의 목적은 심폐 바이패스를 끊은 후 연수생을 심각한 유형 III 프로타민 반응에 노출시키는 것입니다. 프로타민 투여에 대한 가장 심각한 반응(심각한 폐혈관 수축, RV 부전, 전신성 저혈압)은 드물지만 그 결과는 치명적일 수 있습니다. 충실도가 높은 시뮬레이션은 교육생이 안전하고 통제된 환경에서 이 개체에 노출될 수 있는 기회를 제공합니다. 시나리오 다음에는 참가자가 자신의 성과를 반성할 수 있는 디브리핑 세션과 프로타민의 적절한 투여 및 프로타민 반응의 병태생리학에 대한 짧은 교육 세션이 이어집니다.

시나리오는 이전 시나리오인 "심폐 우회로에서 이유"가 완료된 후 시작됩니다. 이전과 마찬가지로 환자는 우회 시간이 45분인 복잡하지 않은 삼중 혈관 CABG를 방금 받은 57세 남성입니다. 환자는 고칼륨혈증 치료 후 성공적으로 CPB를 끊었습니다(이전 시나리오 참조). 이 시나리오는 이전 시나리오를 보고한 후 시작하거나 중단 없이 시작할 수 있습니다. 외과 의사는 참가자에게 프로타민을 투여하도록 요청하여 시나리오를 시작합니다. 이 시점에서 환자는 혈역학적으로 안정합니다(V-페이스 80, BP 110/60, PAP 30/15, CO 5.2). 환자는 0.02mcg/kg/min의 에피네프린 드립으로 시나리오를 시작합니다. 참가자는 환자가 CPB를 진행하기 위한 준비로 30,000단위의 헤파린을 투여받았음을 알립니다. 마지막 ACT는 468이었습니다. 환자는 시험 용량의 프로타민에 반응하여 혈역학적 변화가 없으며 참여자는 적절한 용량을 계속 투여해야 합니다. 바이탈의 변화 없이 2분이 지나면 환자는 5분 동안 유형 III 프로타민 반응과 일치하는 혈역학적 변화(저혈압, 불포화, 심박출량 감소, 폐고혈압)를 겪기 시작할 것입니다. 문제를 인식하면 참가자는 프로타민 주입을 중단하고 도움을 요청하고 외과 의사와 의사 소통하고 환자에게 지지 요법을 제공해야 합니다. 심초음파(요청 시)는 확장된 RV를 보여줍니다. 프로타민을 중단하고 승압제를 투여하면 환자가 안정되지만 조치를 취하지 않으면 심혈관 허탈이 발생하고 다시 CPB로 돌아가야 합니다.

학습 목표:

5. 심폐 바이패스 후 프로타민의 적절한 투여를 입증합니다.

6.급성 III형 프로타민 반응의 징후를 인지하고 적절하게 대응한다.

7. 서로 다른 유형의 프로타민 반응, 각각의 병리생리학 및 발병 위험 요인을 설명하십시오.

시나리오 소개(학습자에게 읽어주기) 귀하의 환자는 삼중 혈관 CABG(LIMA에서 LAD로, 복재에서 RCA로, 복재에서 OM으로)를 겪고 있는 57세 남성입니다. CAD 외에도 환자는 유형 2 DM 및 HLD의 병력이 있습니다. 절차는 지금까지 복잡하지 않았습니다. 환자는 동맥 라인, 16g IV 및 PAC가 있는 유도기를 가지고 있습니다. 환자는 현재 마비 상태입니다. 요청 시 경식도 심초음파 검사가 가능합니다. 환자는 이미 CPB에서 성공적으로 젖을 뗐고 저용량 에피네프린 드립으로 혈역학적으로 안정합니다.

*진행자 브리핑/ 커리큘럼 정보: 전달을 받고 시나리오를 시작하기 전에 참가자는 환자의 수술 전 기록 및 신체 검사가 이미 완료된 시트를 받습니다. 모든 실험실과 이미징이 제공됩니다. 거주자는 떠나는 제공자에게 추가 질문을 할 기회를 갖게 됩니다. 방에 있는 동맹에는 심장 외과 의사와 관류학자가 포함될 것입니다. 심장초음파 검사는 동맥혈 가스와 마찬가지로 요청 시 제공됩니다. 환자는 이미 0.02mcg/kg/min의 에피네프린 주입을 받고 있을 것입니다. 다른 심장약(리도카인, 아미오다론, 니트로글리세린, 노르에피네프린, 바소프레신)이 준비되어 이용 가능합니다. 수술장에서 나오는 심외막 와이어는 80(V-페이스)으로 설정된 페이싱 박스에 연결됩니다.

교육 학습 모델

선행 조건: 심장 마취 순환 완료 교훈 필요: 파워포인트 프레젠테이션, 보고실 학습 방법: 경험적 보고 방법: 동료 피드백을 통한 안내된 성찰. 교훈적인 내용.

지원 파일 준비

• 환자 수술 전 보고서
• 파워포인트 프레젠테이션

역할

• 심장 외과 의사
• 관류학자

환경

• 또는
• CPB에서 삽관, 진정, 마비된 환자

참가자가 사용할 수 있는 모니터 • 페이싱/제세동 패드가 있는 코드 카트

• 심전도 모니터링
• 5리드 심전도
• 맥박산소측정
• 온도 프로브
• 카프노그래피
• 동맥 카테터
• 중앙 정맥 카테터
• 폐동맥 카테터
• 경식도 심초음파

기타 필요한 장비

• 체크아웃을 통과한 마취기

• Macintosh 3 및 Miller 2 블레이드, 탐침 및 빈 10mL 주사기가 있는 기관내 튜브 크기 6 및 7을 포함한 카트의 기도 장비
• 혈액 주입 라인에 준비된 1000mL 정맥 수액 백 2개
• 요청 시 제공되는 약리학적 제제: 프로포폴, 에토미데이트, 케타민, 석시닐콜린, 베쿠로늄, 미다졸람, 펜타닐, 아트로핀, 에페드린, 페닐에프린, 에피네프린(주사기 및 100mL 식염수 백에 준비), 노르에피네프린(주사기 및 100mL 식염수 백에 준비) ), 바소프레신, 네오스티그민, 글리코피롤레이트, 메토프롤롤, 에스몰롤,
• 에피네프린, 니트로프루시드 및 인슐린 드립이 매니폴드에 연결되고 환자의 CVC와 일치합니다.
• Yankauer 흡입
• 기록 보관 자료(컴퓨어코드 또는 종이)(IHIS)
• 폴리 카테터
• 정상 심장 심초음파 영상(경식도 4방 및 경위 단축)
• IV 마취제(에피네프린, 니트로프루시드 및 인슐린) 전달용 Alaris 펌프

• Pacing Box 학습자 정보(시나리오 중 학습자에게 제공되는 정보)

  1. 초기 기준선

     활력 징후:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO 온도 80 110/60 100 통풍구(14) 30 12 30/15 5.4 36 EKG: V-페이스 모양/PE: 삽관, 진정, 마비, 통풍구 작동자 세부 정보: 0.02에서 에피 주입 실행 mcg/kg/min을 환자의 중심선에 주입합니다. 이 시나리오 상태는 이전 시나리오의 최종 상태("CPB 중단") 직후에 시작됩니다. 외과 의사는 프로타민 투여를 요청할 것입니다. 참가자가 요청하면 관류사는 총 헤파린 용량이 30,000 단위이고 마지막 ACT가 468이라고 알려줄 것입니다. 시험 용량은 음성입니다(활력 징후에 변화 없음).

     ABG(요청 시): pH 7.34, PaO2 350, PaCO2 35, HCO3 23, K+ 4.4, Ca++ 4, Glu 180, Hct 23) 학습자 목표 및 개입: 프로타민의 적절한 역전 용량 계산. 시험 용량의 프로타민을 투여하고 잠재적인 혈역학적 변화에 주의하면서 전체 역전 용량을 천천히 투여합니다.

     전환 신호: 프로타민 투여 상태로 이동: 프로타민 반응

  2. 프로타민 반응

     활력 징후:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO 온도 80 70/35 92% 통풍구(14) 20 28 60/45 36 EKG: V-페이스 외관/PE: 마취됨, 마비됨, 통풍구 작동자 세부 정보: 활력 징후의 변화가 천천히 발생함 (5분 이상). 외과 의사는 활력 징후의 변화를 인지하지 못한 채 수술을 계속할 것입니다. Echo(요청 시)는 확장된 RV를 보여줍니다. 승압제의 주입 및 투여를 중단하면 안정화됩니다. 주입을 중단하지 않으면 더 악화됩니다.

     학습자 목표 및 개입: 프로타민 주입을 중단합니다. 외과 의사와 의사 소통하십시오. 도움을 요청해라. 환자에게 지지 요법을 제공합니다(혈압제).

     전환 신호: 주입 중지 상태로 이동: 안정화 전환 신호: 주입 중단 실패 상태로 이동: 심각한 반응

  3. 안정화

     활력 징후:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO 온도 80 95/57 95 환기구(14) 30 16 40/20 36 EKG: V-페이스 외관/PE: 삽관, 진정, 마비, 환기 조작자 세부 정보: 바이탈이 현재 상태로 안정화됩니다. 프로타민 중단 및 승압제 투여 후 2분 이상. 외과 의사는 제공자가 지금 프로타민을 다시 시작할 수 있는지 물어볼 것입니다. 외과 의사와 논의한 후 시나리오가 종료됩니다.

     학습자 목표 및 개입: 헤파린 역전을 위한 외과 의사 옵션에 대해 논의합니다.

  4. 심한 반응

활력 징후:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO 온도 80 45/20 89 통풍구(14) 15 23 70/44 36

EKG: V-paced 외관/PE: 삽관, 진정, 마비, 환기 조작자 세부 정보: 주입을 중단하지 않으면 환자의 상태가 현재 상태로 악화됩니다. 외과의는 이제 혈역학적 변화를 알게 되었고 긴급하게 CPB로 돌아가도록 주장할 것입니다. 시나리오가 종료됩니다.

오하이오 주립 대학 CSEAC 3차 시나리오 개발 양식 시나리오 이름: 이식 후 관상동맥 콘텐츠 전문가: Sujatha Bhandary MD 개발 날짜: 8/29/14 대상 청중: CA-2, CA-3 마취 레지던트 시뮬레이션 플랫폼: HPS

시나리오 개요:

이 시나리오의 목적은 참여자가 관상동맥우회술(CABG) 수술 완료 후 ST 변경 및 저혈압의 갑작스러운 발병에 대해 사려 깊고 체계적인 접근 방식을 취하는 것입니다. 특히 이 시나리오는 인식하지 못할 경우 치명적일 수 있는 관내 공기를 다룰 것입니다. 잔여 공기는 CABG 수술을 받는 환자의 12% 정도에서 존재하는 것으로 보고되었습니다.* 이 시뮬레이션은 주민들에게 안전하고 건설적인 환경에서 이 상태를 치료할 수 있는 기회를 제공하여 드물지만 잠재적으로 파괴적인 이 상태를 진단하는 데 더 편안할 것입니다. 시뮬레이션은 레지던트의 심장 생리학 지식과 기본적인 심초음파 해석에 의존하기 위한 것입니다.

이 시나리오는 환자가 바이패스에서 성공적으로 젖을 떼고 흉부가 막 닫히는 이전 시나리오(프로타민 반응)가 완료된 후 시작됩니다. 시나리오를 시작한 직후 외과의는 방을 나갑니다. 이때 동료(동맹)는 피부 봉합을 시작합니다. 그 직후 환자는 하부 EKG 리드에서 ST 상승을 갖게 됩니다. 동료는 심초음파가 괜찮은지 물어볼 것입니다. 환자 심장의 중간 식도 4챔버 보기는 좌심실에 기포가 있음을 보여줍니다. 심장의 경위 단축 보기(요청된 경우)는 심장의 하벽이 무동력임을 보여줍니다. 환자는 심박수 감소로 저혈압 상태가 됩니다. 레지던트는 감별 진단을 내리고 증상을 치료하는 동시에 의사에게 결과를 전달해야 합니다. 궁극적으로 레지던트는 의사에게 환자의 가슴을 다시 열고 심장 내 공기를 제거하도록 요청해야 합니다. 그렇게 하지 않으면 환자는 심인성 쇼크와 심실세동에 빠지게 됩니다.

학습 목표:

8. 사후 CABG 저혈압 및 EKG 변화에 대한 차이를 형성합니다. 9. 심초음파에서 심장 내 공기 및 국부 벽 운동 이상을 진단합니다.

10. 약물로 심인성 쇼크를 효과적으로 치료한다. 11. 외과 개입의 필요성에 대해 외과의와 의사 소통하십시오.

시나리오 소개(학습자에게 읽어주기) 귀하의 환자는 삼중 혈관 CABG(LIMA에서 LAD로, 복재에서 RCA로, 복재에서 OM으로)를 겪고 있는 57세 남성입니다. CAD 외에도 환자는 유형 2 DM 및 HLD의 병력이 있습니다. 외과의는 총 우회 시간 45분으로 이식편을 완성했습니다. 환자는 심장 바이패스를 끊었고 프로타민으로 성공적으로 역전되었습니다. 상자가 방금 닫혔습니다. 절차는 지금까지 복잡하지 않았습니다. 환자는 동맥 라인, 16g IV 및 PAC가 있는 유도기를 가지고 있습니다. 환자는 저용량 에피네프린 주입(.0.02mcg/kg/min)을 받고 있습니다. 환자는 현재 마비 상태입니다. 요청 시 경식도 심초음파 검사가 가능합니다. 외과의는 심외막 페이싱 와이어를 배치했습니다. 귀하는 환자를 심장 ICU로 전환할 책임이 있습니다.

진행자 브리핑/ 커리큘럼 정보:

핸드오프를 받고 시나리오를 시작하기 전에 참가자는 환자의 수술 전 기록과 신체 검사가 이미 완료된 시트를 받습니다. 모든 실험실과 이미징이 제공됩니다. 거주자는 떠나는 제공자에게 추가 질문을 할 기회를 갖게 됩니다. 방에 있는 동맹에는 심장 외과 의사와 관류학자가 포함될 것입니다. 심장초음파 검사는 동맥혈 가스와 마찬가지로 요청 시 제공됩니다. 환자는 저용량 에피네프린 주입(0.02mcg/kg/min)을 받고 있습니다. 다른 심장약(리도카인, 아미오다론, 니트로글리세린, 노르에피네프린, 바소프레신)이 준비되어 이용 가능합니다. 수술장에서 나오는 심외막 전선. 요청 시 제공되는 페이싱 박스에 연결할 수 있습니다.

교육적 학습 모델 선행 조건: 심장 마취 순환 완료 교훈 필요: 파워포인트 프레젠테이션, 디브리핑 룸 학습 방법: 경험적 디브리핑 방법: 동료 피드백을 통한 안내된 성찰. 교훈적인 내용. 준비 지원 파일 • 환자 수술 전 보고서

• PowerPoint 프레젠테이션 역할
• 심장 외과 의사
• 관류학자 설정
• 또는
• CPB에서 삽관, 진정, 마비된 환자

참가자가 사용할 수 있는 모니터 • 페이싱/제세동 패드가 있는 코드 카트 • EKG 모니터링 • 5리드 심전도 • 맥박 산소 측정

• 온도 프로브

• 카프노그래피
• 동맥 카테터
• 중앙 정맥 카테터
• 폐동맥 카테터
• 경식도 심초음파

기타 필요한 장비 • 체크아웃을 통과한 마취기

• Macintosh 3 및 Miller 2 블레이드, 탐침 및 빈 10mL 주사기가 있는 기관내관 크기 6 및 7을 포함한 카트의 기도 장비

• 혈액 주입 라인에 준비된 1000mL 정맥 수액 백 2개

• 요청 시 제공되는 약리학적 제제: 프로포폴, 에토미데이트, 케타민, 석시닐콜린, 베쿠로늄, 미다졸람, 펜타닐, 아트로핀, 에페드린, 페닐에프린, 에피네프린(주사기에 들어 있고 100mL 식염수 백에 준비됨), 노르에피네프린(주사기에 들어 있고 100mL 식염수에 준비됨) 백), 바소프레신, 네오스티그민, 글리코피롤레이트, 메토프롤롤, 에스몰롤,

• 에피네프린, 니트로프루시드 및 인슐린 드립이 매니폴드에 연결되고 환자의 CVC와 일치합니다.
• Yankauer 흡입
• 기록 보관 자료(컴퓨어코드 또는 종이)(IHIS)
• 폴리 카테터
• 심초음파 영상 2회 영상(LV에 심장 내 공기가 있는 경식도 4방 및 무동성 하벽이 있는 경위 단축)

• IV 마취제 전달용 Alaris 펌프(에피네프린, 니트로프루시드 및 인슐린)

  *학습자 정보(시나리오 진행 시 학습자에게 제공되는 정보)

시뮬레이션 시퀀스

1. 가슴 닫힘

   활력 징후:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO 온도 70 110/60 100 14(환기) 35 12 30/15 5 36.3

   EKG: 정상 동리듬 외관/PE: 삽관, 진정, 마비; 흉부 폐쇄 수술자 세부 정보: 외과의는 흉부 폐쇄를 막 마쳤으며 그 때 의사는 사인을 하고 병실을 나갑니다.

   학습자 목표 및 개입: 참가자는 환자의 배경과 수술 과정을 명확하게 이해하고 철저한 핸드오프를 받아야 합니다.

   전환 큐: 외과의가 병실을 나감 상태로 이동: ST 상승

2. ST 변경

   활력 징후:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO 온도 70 110/60 100% 14(환기) 35 12 30/15 5 36.3

   EKG: 정상 동리듬; AVF, II, III의 ST 저하 외모/PE: 삽관, 진정, 마비; 가슴이 닫힘 조작자 세부 정보: 펠로우가 피부 봉합을 시작하고 참가자에게 심장 지수가 무엇인지 묻습니다. 이 시점에서 환자는 하위 리드에서 ST 저하를 경험해야 합니다.

   학습자 목표 및 개입: 참가자는 EKG 변화를 인식하고 임상적 상관관계에 대해 심초음파를 살펴봐야 합니다. 그/그녀는 수술팀과 소통해야 합니다.

   전환 큐: 학습자는 심초음파를 봅니다 상태로 이동: ST 상승

3. ST 표고

   활력 징후:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO 온도 70 85/50 100 14(환기) 27 10 40/25 1.5 36.3

   EKG: 정상 동리듬; AVF, II, III에서 ST 상승 외모/PE: 삽관, 진정, 마비; 가슴이 닫힘 작업자 세부 정보: TEE 4 챔버 보기는 LV의 기포를 보여줍니다. Trans-gastric short axis는 akinetic 하부 벽을 보여줍니다. 환자는 2분에 걸쳐 저혈압이 되지만 IV 에피네프린에 반응합니다.

   학습자 목표 및 개입: 참가자는 ST 상승으로 저혈압에 대한 감별을 형성하고 에피네프린으로 약리학적으로 치료해야 합니다. 참가자는 시나리오가 종료되는 시점에 다시 열어야 할 필요성에 대해 의사와 소통해야 합니다. 그/그녀가 수술팀과 의사소통하지 않으면 환자는 보상을 받지 못하고 VFib에 들어갈 것입니다.

   전환 큐: 의사와 의사소통 실패 상태로 이동: VFib

4. VFib

활력 징후:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO 온도 해당 없음 - - 14(환기) 0 0 0 0 36.3

EKG: V-fib 외관/PE: 삽관, 진정, 마비; 가슴이 닫힘 조작자 세부 정보: 심장 내 공기에 대해 팀과 소통하지 못하고 다시 열어야 하는 경우 심인성 쇼크가 심실 세동으로 악화될 수 있습니다. 외과 의사는 방에 다시 들어가 무슨 일이 있었는지 물어볼 것입니다.

학습자 목표 및 개입: 심실 세동을 인식하고 ACLS(에피네프린/제세동)를 시작합니다. 관상동맥 내 공기를 ca로 재분류