Использование высокоточного моделирования в сценариях кардиоспецифической анестезии для обучения и оценки резидентов

Университет штата Огайо Сценарии CSEAC Эксперт по содержанию: Суджата Бхандари, доктор медицины Университет штата Огайо, CSEAC, форма разработки 1-го сценария Название сценария: Отлучение от аппарата искусственного кровообращения Эксперт по содержанию: Суджата Бхандари, доктор медицины Дата разработки: 29 августа 2014 г. Целевая аудитория: CA-2, Платформа моделирования анестезиологических резидентов CA-3: HPS

Краткое содержание сценария:

Цель этого сценария состоит в том, чтобы участник вдумчиво и систематически подходил к отлучению пациента от аппарата искусственного кровообращения (ИК). Отключение от аппарата искусственного кровообращения — задача, требующая внимания к множественным системам органов, общения с другими членами бригады по уходу за пациентом (т. хирург, перфузиолог) и твердое понимание сердечно-легочной физиологии. Небольшое рандомизированное контролируемое исследование резидентов ранее продемонстрировало, что основанное на симуляции обучение отлучению от искусственного кровообращения привело к улучшению клинической эффективности в операционной. Хотя эта задача поначалу может показаться непосильной для обучаемого, высокоточное моделирование дает возможность попрактиковаться в решении этой сложной задачи в безопасной среде.

Сценарий начнется с того, что пациент находится под общей анестезией и на искусственном кровообращении. Хирург только что завершил неосложненное трехсосудистое АКШ у 57-летнего мужчины с 45-минутным временем шунтирования. Когда участник возьмется за дело, у пациента будет узловая брадикардия (частота 40) с MAP 50 мм рт.ст., температурой 35 градусов Цельсия и SpO2 100%. Хирург объявит, что он планирует удалить поперечный зажим аорты, и в это время резидент должен вызвать его на прием. Участник будет проинформирован о том, что его сопровождающие не прибудут и ему нужно будет выполнить задание самостоятельно. После снятия поперечного зажима у пациента разовьется фибрилляция желудочков. Участник будет нести ответственность за распознавание аритмии и лечение состояния лидокаином и дефибрилляцией. После дефибрилляции у пациента снова разовьется узловая брадикардия, которую участнику необходимо будет лечить с помощью электрокардиостимуляции. На этом этапе участнику также необходимо будет начать вентиляцию пациента и лечение лежащей в основе гиперкалиемии (что станет очевидным после получения ABG). Отсутствие лечения гиперкалиемии приведет к рефрактерной фибрилляции желудочков. Эхокардиограмма (по запросу) покажет нормальное сердце с хорошей сократительной способностью. После кардиостимуляции пациента, вентиляции и лечения основных метаболических нарушений пациент может быть успешно отлучен от искусственного кровообращения с помощью капельного введения низких доз адреналина. На этом сценарий заканчивается.

Цели обучения:

1. Опишите условия, необходимые перед попыткой отлучения пациента от искусственного кровообращения.
2. Продемонстрируйте шаги, связанные с отлучением пациента от искусственного кровообращения.
3. Эффективно общаться с другими членами команды по уходу за пациентами (т. перфузиолог и хирург) во время отлучения от искусственного кровообращения.

4. Распознайте и лечите аритмии и метаболические нарушения до отлучения от искусственного кровообращения.

   Введение к сценарию (прочитать учащемуся) Вашему пациенту, 57-летнему мужчине, делают аортокоронарное шунтирование тройного сосуда (от LIMA к LAD, от подкожной к RCA и подкожной к OM). Помимо ИБС в анамнезе имеется СД 2 типа и ДВП. Хирург только что завершил последний трансплантат с общим временем шунтирования 45 минут. Процедура до сих пор была несложной. У пациента есть артериальная линия, 16 г IV и интродьюсер с PAC. Пациент не находится на инфузиях и получает изофлуранс через аппарат шунтирования. В настоящее время пациент парализован. По запросу проводится чреспищеводная эхокардиограмма. Хирург установил эпикардиальные электроды для стимуляции. Ваша задача будет заключаться в том, чтобы отучить пациента от искусственного кровообращения.

   Брифинг для фасилитаторов/информация об учебном плане:

   Перед передачей и началом сценария участнику будет вручен лист с предоперационной историей пациента и уже завершенным физическим осмотром. Все анализы и снимки будут предоставлены. У резидента будет возможность задать дополнительные вопросы выезжающему провайдеру. Среди сообщников в комнате будут кардиохирург и перфузиолог. Эхокардиография будет доступна по запросу, как и газы артериальной крови. Следующие инфузии уже будут в очереди, но еще не начаты: эпинефрин, нитропруссид и инсулин. Другие сердечные препараты (лидокаин, амиодарон, нитроглицерин, норадреналин, вазопрессин) будут выписаны и доступны. Эпикардиальные провода, идущие из операционного поля. Они могут быть подключены к блоку кардиостимуляции, который предоставляется по запросу.

   Образовательная модель обучения

   Предпосылки: Завершение ротации кардиоанестезиологов. Дидактические потребности: Презентация в формате Powerpoint, комната для разбора полетов. Метод обучения: Экспериментальный метод разбора полетов. Дидактическое содержание. Подготовка вспомогательных файлов

   • Предоперационный отчет пациента

   • Презентация PowerPoint Роли

   • Кардиохирург
   • Настройка перфузиониста
   • ИЛИ
   • Пациент интубирован, седативный, парализованный, на искусственном кровообращении

   Мониторы, доступные участнику • Кодовая тележка с электродами для кардиостимуляции/дефибрилляции • Мониторинг ЭКГ

   • Электрокардиограмма в пяти отведениях

   • Пульсоксиметрия

   • Датчик температуры

   • Капнография
   • Артериальный катетер
   • Центральный венозный катетер
   • Катетер легочной артерии
   • Чреспищеводная эхокардиограмма

   Другое необходимое оборудование

   • Анестезиологический аппарат, прошедший проверку

   • Оборудование для дыхательных путей на тележке, включая лезвия Macintosh 3 и Miller 2, эндотрахеальные трубки размеров 6 и 7 со стилетом и пустым шприцем на 10 мл.

   • Два подготовленных мешка для внутривенных жидкостей объемом 1000 мл на линиях переливания крови.

   • Фармакологические препараты доступны по запросу: пропофол, этомидат, кетамин, сукцинилхолин, векуроний, мидазолам, фентанил, атропин, эфедрин, фенилэфрин, адреналин (в шприце и в пакете с физиологическим раствором на 100 мл), норадреналин (в шприце и в пакете с физиологическим раствором на 100 мл). мешок), вазопрессин, неостигмин, гликопирролат, метопролол, эсмолол,

   • Эпинефрин, нитропруссид и инсулиновые капельницы, подключенные к коллектору и соответствующие ЦВК пациента.

   • Аспирация Янкауэра

   • Материал для ведения документации (компьютерная запись или бумага) (IHIS)

   • Катетер Фолея
   • Видео эхокардиограммы нормального сердца (чреспищеводная четырехкамерная и чресжелудочная по короткой оси)
   • Помпа Alaris для введения внутривенных анестетиков (эпинефрин, нитропруссид и инсулин) Информация для учащегося (информация, предоставляемая учащемуся во время сценария)

   Введение в сценарий (дайте учащемуся во всех трех сценариях):

   Ваш пациент, 57-летний мужчина, подвергается АКШ с тройным сосудом (от LIMA к LAD, от подкожной к RCA и от подкожной к OM). Помимо ИБС в анамнезе имеется СД 2 типа и ДВП. Хирург завершил последний трансплантат с общим временем шунтирования 45 минут. Процедура до сих пор была несложной. У пациента есть артериальная линия, 16 г IV и интродьюсер с PAC. Пациент не находится на инфузиях и получает изофлуранс через аппарат шунтирования. В настоящее время пациент парализован. Доступна чреспищеводная эхокардиограмма. Хирург установил эпикардиальные электроды для стимуляции. Ваша задача будет заключаться в том, чтобы отучить пациента от искусственного кровообращения.

   Общая информация (СБАР):

   Имя: Джерри Гергич Возраст: 57 лет Дата рождения: 28.10.1957 Вес: 90 кг Рост: 5 футов 10 дюймов Основные показатели жизнедеятельности: ЧСС 65 (синус), АД 122/80, ЧДД 14, SpO2 98%.

   История пациента:

   Анамнез настоящего заболевания: нестабильная стенокардия x 1 месяц Аллергия: NKDA Лекарства: карведилол, глибурид, аспирин Медицинский / хирургический анамнез в прошлом: пластика паховой грыжи (ГВ без осложнений) Введение/выведение: н/д

   Симптомы:

   События, приведшие к заболеванию: усиление боли в груди. Начало симптомов: 1 месяц. Провокация/провоцирует: напряжение. Интенсивность боли: 5/10. Обзор систем ЦНС: ААО x 3, без неврологического дефицита. Легочный: нормальный; хрипов нет, кашля Абдоминальные: в пределах нормы

   Физический осмотр:

   Дыхательные пути: MP 2, хорошее разгибание шеи, нормальное расстояние до ВНЧ, хорошее открывание рта. Грудная клетка: RRR, шумов нет; легкие чистые Абдоминальный: в пределах нормы Нейро: в пределах нормы

   Лаборатория, радиология и другие соответствующие исследования: Лаборатории:

   • Лаборатории: Hct 39, тромбоциты 360 при поступлении.
   • Химия: в пределах нормы
   • Тип и кросс: отрицательный скрининг на антитела; 4 единицы доступны
   • ПВ, АЧТВ, МНО: в пределах нормы
   • LHC: 90% стеноз LCA, RCA и OM.
   • Эхо: нормальный размер и функция ЛЖ и ПЖ; ЛВ ФВ 55%
   • ЭКГ: NSR, перевернутые зубцы T в отведениях II и V5.

   Последовательность моделирования

1. В обход

   Жизненно важные признаки:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 40 50 100 н/д н/д 5 5/3 н/д 35

   ЭКГ: узловая брадикардия Внешний вид/ЛЭ: интубирован, седация, парализован, на искусственном кровообращении Сведения об операторе: После получения передачи хирург объявит, что вскоре он будет снимать аортальный поперечный зажим.

   Цели учащегося и вмешательства: участник должен убедиться, что он/она получает тщательную передачу с четким пониманием истории пациента и хирургического курса. Резидент должен позвонить своему лечащему врачу для подготовки к отлучению от искусственного кровообращения.

   Сигнал перехода: Удаление перекрестного штиля Перейти к состоянию: Техническое обслуживание

2. Мерцание желудочков

   Жизненно важные признаки:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp н/д 40 100% н/д н/д 4 5/2 н/д 35,3

   ЭКГ: фибрилляция желудочков Внешний вид/ЛЭ: под наркозом, парализован, на искусственном кровообращении Сведения об операторе: Хирург продолжит операцию, не замечая ритма. Если участник не распознает ритм в течение 30 секунд, перфузиолог объявит, что он дает 100 мг лидокаина через обходной аппарат.

   Цели учащегося и вмешательства: участник должен распознать аритмию и указать хирургу на применение разрядов к пациенту.

   Сигнал перехода: Дефибрилляция Переход к состоянию: Узловая брадикардия

3. Узловая брадикардия

   Жизненно важные признаки:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 40 50 100 н/д н/д 4 5/2 н/д 35,3

   ЭКГ: узловая брадикардия Внешний вид/ЛЭ: Наркоз, паралич, на искусственном кровообращении Сведения об операторе: Хирург попросит участника начать вентиляцию пациента.

   Цели учащегося и меры вмешательства: Участник должен проводить вентиляцию пациента с адекватным дыхательным объемом/частотой. Попросите коробку кардиостимулятора и начните кардиостимуляцию пациента. Если участник не попросит об этом, перфузиолог просто принесет участнику блок кардиостимуляции (предустановлено на 80; v-стимуляция).

   Сигнал перехода: стимуляция Перейти к состоянию: гиперкалиемия

4. Гиперкалиемия

Жизненно важные признаки:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 50 100 Вентиляция 20 5 4/2 н/д 35,7

ЭКГ: V-стимуляция Внешний вид/ЛЭ: Анестезия, паралич, искусственная вентиляция легких, на искусственном кровообращении Сведения об операторе: Если участник еще не попросил об этом в этот момент, перфузиолог принесет ему/ей результаты ГАК: (pH 7,4 , paO2 350, paCO2 34, HCO3 22, K+ 6, Glu 250, Ca++ 4, Hct 24). Хирург спросит, может ли он отключиться от шунта.

Цели обучающихся и вмешательства: участник должен вылечить основное метаболическое нарушение (в основном гиперкалиемию и гипергликемию), прежде чем позволить хирургу приступить к удалению из шунта. Если вводят инсулин, пациент перейдет в состояние: «отлучение от груди». Если инсулин не вводить, пациент вернется к состоянию 2: «фибрилляция желудочков».

Сигнал перехода: Инсулин дан Перейти к состоянию: Отлучение от груди

Сигнал перехода: инсулин не дан Перейти к состоянию: фибрилляция желудочков

4. Отлучение от груди

Жизненно важные признаки:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Температура 80 78/50 100 Вентиляция 22 6 5/2 н/д 35,8

ЭКГ: V-кардиостимуляция Внешний вид/ЛЭ: Анестезия, паралич, искусственная вентиляция легких, на искусственном кровообращении Сведения об операторе: Хирург спросит, какие капельницы у пациента. Цели учащихся и действия: Участник должен посмотреть на эхокардиограмму (которая покажет нормальное сердце). Участник должен обеспечить инотропную поддержку (капельно с низкой дозой адреналина), после чего АД увеличится примерно до 110/60 в течение 30 секунд. После этого сценарий завершится.

Университет штата Огайо CSEAC 2-я форма разработки сценария Название сценария: Реакция протамина Эксперт по содержанию: Суджата Бхандари, доктор медицины Дата разработки: 29 августа 2014 г. Целевая аудитория: анестезиологи CA-2, CA-3 Платформа моделирования: HPS

*Синопсис сценария:

Цель этого сценария — подвергнуть стажеров тяжелой реакции на протамины III типа после прекращения искусственного кровообращения. Хотя наиболее тяжелая реакция на введение протамина (тяжелая легочная вазоконстрикция, правожелудочковая недостаточность, системная гипотензия) возникает редко, результат может быть катастрофическим. Моделирование с высокой точностью дает обучаемым возможность познакомиться с этим объектом в безопасной контролируемой среде. За сценарием последует как подведение итогов, позволяющее участникам поразмышлять над своей работой, так и короткое дидактическое занятие по правильному введению протамина и патофизиологии реакций на протамин.

Сценарий начнется после завершения предыдущего сценария: «Отлучение от искусственного кровообращения». Как и прежде, пациент - мужчина 57 лет, которому только что была проведена неосложненная трехсосудистая АКШ с 45-минутным временем шунтирования. Пациент был успешно отлучен от искусственного кровообращения после лечения гиперкалиемии (см. предыдущий сценарий). Этот сценарий может начинаться либо после подведения итогов предыдущего сценария, либо может начинаться без перерыва. Хирург начнет сценарий, попросив участника ввести протамин. На данный момент пациент гемодинамически стабилен (V-стимуляция 80, АД 110/60, ДАД 30/15, СВ 5,2). Пациент начнет сценарий с капельным введением адреналина в дозе 0,02 мкг/кг/мин. Участник будет проинформирован о том, что пациенту было дано 30 000 единиц гепарина в рамках подготовки к проведению искусственного кровообращения. Последний ACT был 468. У пациента не будет гемодинамических изменений в ответ на тестовую дозу протамина, и участник должен продолжать вводить соответствующую дозу. Через 2 минуты без изменений жизненно важных функций у пациента начнутся гемодинамические изменения, соответствующие протаминовой реакции III типа в течение 5 минут (гипотония, десатурация, снижение сердечного выброса, легочная гипертензия). После признания проблемы участник должен прекратить инфузию протамина, позвать на помощь, связаться с хирургом и оказать поддерживающую помощь пациенту. Эхокардиограмма (по запросу) покажет расширенный ПЖ. Вмешательство с целью прекращения введения протамина и введения вазопрессоров стабилизирует состояние пациента, однако бездействие приведет к сердечно-сосудистому коллапсу и потребует возобновления ИК.

Цели обучения:

5. Продемонстрируйте правильное введение протамина после искусственного кровообращения.

6. Распознавайте признаки острой протаминовой реакции III типа и реагируйте соответствующим образом.

7. Опишите различные типы протаминовых реакций, патофизиологию каждого из них и факторы риска их развития.

Введение к сценарию (прочитать учащемуся) Вашему пациенту, 57-летнему мужчине, делают аортокоронарное шунтирование тройного сосуда (от LIMA к LAD, от подкожной к RCA и подкожной к OM). Помимо ИБС в анамнезе имеется СД 2 типа и ДВП. Процедура до сих пор была несложной. У пациента есть артериальная линия, 16 г IV и интродьюсер с PAC. В настоящее время пациент парализован. По запросу проводится чреспищеводная эхокардиограмма. Пациент уже успешно отлучен от искусственного кровообращения и гемодинамически стабилен при капельном введении низких доз адреналина.

*Брифинг для фасилитатора/Информация по учебной программе: Перед передачей и началом сценария участнику будет вручен лист с предоперационной историей пациента и уже завершенным физическим осмотром. Все анализы и снимки будут предоставлены. У резидента будет возможность задать дополнительные вопросы выезжающему провайдеру. Среди сообщников в комнате будут кардиохирург и перфузиолог. Эхокардиография будет доступна по запросу, как и газы артериальной крови. Пациенту уже будет назначена инфузия адреналина в дозе 0,02 мкг/кг/мин. Другие сердечные препараты (лидокаин, амиодарон, нитроглицерин, норадреналин, вазопрессин) будут выписаны и доступны. Эпикардиальные провода, идущие от операционного поля, будут подключены к блоку кардиостимуляции, установленному на 80 (V-стимуляция).

Образовательная модель обучения

Предпосылки: Завершение ротации кардиоанестезиологов. Дидактические потребности: Презентация в формате Powerpoint, комната для разбора полетов. Метод обучения: Экспериментальный метод разбора полетов. Дидактическое содержание.

Подготовка вспомогательных файлов

• Предоперационный отчет пациента
• Презентация PowerPoint

Роли

• Кардиохирург
• Перфузиолог

Параметр

• ИЛИ
• Пациент интубирован, седативный, парализованный, на искусственном кровообращении

Мониторы, доступные для участников • Кодовая тележка с электродами для кардиостимуляции/дефибрилляции

• мониторинг ЭКГ
• Электрокардиограмма в пяти отведениях
• Пульсоксиметрия
• Датчик температуры
• Капнография
• Артериальный катетер
• Центральный венозный катетер
• Катетер легочной артерии
• Чреспищеводная эхокардиограмма

Другое необходимое оборудование

• Анестезиологический аппарат, прошедший проверку

• Оборудование для дыхательных путей на тележке, включая лезвия Macintosh 3 и Miller 2, эндотрахеальные трубки размеров 6 и 7 со стилетом и пустым шприцем на 10 мл
• Два подготовленных мешка для внутривенной жидкости объемом 1000 мл на линиях переливания крови
• Фармакологические препараты доступны по запросу: пропофол, этомидат, кетамин, сукцинилхолин, векуроний, мидазолам, фентанил, атропин, эфедрин, фенилэфрин, адреналин (в шприце и в пакете с физиологическим раствором на 100 мл), норадреналин (в шприце и в пакете с физиологическим раствором на 100 мл). ), вазопрессин, неостигмин, гликопирролат, метопролол, эсмолол,
• Капельницы с адреналином, нитропруссидом и инсулином, подключенные к коллектору и соответствующие ЦВК пациента
• всасывание Янкауэра
• Материал для ведения учета (компюркорд или бумага) (IHIS)
• Катетер Фолея
• Видео эхокардиограммы нормального сердца (чреспищеводная четырехкамерная и чресжелудочная по короткой оси)
• Помпа Alaris для введения внутривенных анестетиков (эпинефрин, нитропруссид и инсулин)

• Информация об учащемся Pacing Box (информация, предоставляемая учащемуся во время сценария)

  1. Исходный базовый уровень

     Жизненно важные признаки:

     ЧСС АД SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 110/60 100 Вентиляция (14) 30 12 30/15 5,4 36 ЭКГ: V-стимуляция Внешний вид/PE: интубация, седация, паралич, на вентиляции Сведения об операторе: Эпиинфузия работает при 0,02 мкг/кг/мин в центральную вену пациента. Это состояние сценария начинается сразу после конечного состояния предыдущего сценария («отлучение от искусственного кровообращения»). Хирург попросит ввести протамин. Если участник спросит, перфузиолог сообщит ему / ей, что общая доза гепарина составила 30 000 единиц, а последняя АСТ была 468. Тестовая доза будет отрицательной (без изменений показателей жизнедеятельности).

     ABG (по запросу): pH 7,34, PaO2 350, PaCO2 35, HCO3 23, K+ 4,4, Ca++ 4, Glu 180, Hct 23) Цели учащихся и меры вмешательства: Расчет правильной реверсивной дозы протамина. Введение тестовой дозы протамина и медленное введение полной реверсивной дозы с особым вниманием к возможным гемодинамическим изменениям.

     Сигнал перехода: введение протамина Перейти к состоянию: реакция на протамин

  2. Протаминовая реакция

     Жизненно важные признаки:

     ЧСС АД SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 70/35 92% Вентиляция (14) 20 28 60/45 36 ЭКГ: V-pace Внешний вид/PE: под наркозом, парализован, на ИВЛ Сведения об операторе: Изменения показателей жизнедеятельности будут происходить медленно (более 5 минут). Хирург продолжит операцию, не заметив изменения показателей жизнедеятельности. Эхо (если требуется) покажет расширенный ПЖ. Прекращение инфузии и введение вазопрессоров приведет к стабилизации. Если не остановить инфузию, это приведет к дальнейшему ухудшению состояния.

     Цели учащихся и меры вмешательства: Прекратить инфузию протамина. Пообщайтесь с хирургом. Звать на помощь. Оказать поддерживающую терапию пациенту (вазопрессоры).

     Сигнал перехода: Остановить инфузию Перейти к состоянию: Стабилизация Сигнал перехода: Неспособность остановить инфузию Перейти к состоянию: Тяжелая реакция

  3. Стабилизация

     Жизненно важные признаки:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 95/57 95 Вентиляция (14) 30 16 40/20 36 ЭКГ: V-стимуляция Внешний вид/PE: интубирован, седация, парализован, на ИВЛ Сведения об операторе: жизненно важные органы стабилизируются до текущего состояния более 2 минут после прекращения приема протамина и введения вазопрессоров. Хирург спросит, может ли поставщик перезапустить протамин сейчас. После обсуждения с хирургом сценарий закончится.

     Цели обучающихся и вмешательства: Обсудить с хирургом варианты отмены гепарина.

  4. Тяжелая реакция

Жизненно важные признаки:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 45/20 89 Вентиляция (14) 15 23 70/44 36

ЭКГ: V-кардиостимуляция Внешний вид/ФЭ: интубация, седация, паралич, на ИВЛ Информация об операторе: Если не остановить инфузию, состояние пациента ухудшится до текущего состояния. Теперь хирургу станет известно о гемодинамических изменениях, и он будет настаивать на экстренном возвращении к ИК. Сценарий завершится.

Университет штата Огайо CSEAC 3-я форма разработки сценария Название сценария: Коронарный воздух после шунтирования Эксперт по содержанию: Суджата Бхандари, доктор медицины Дата разработки: 29 августа 2014 г. Целевая аудитория: анестезиологи CA-2, CA-3 Платформа моделирования: HPS

Краткое содержание сценария:

Цель этого сценария состоит в том, чтобы участник вдумчиво и систематически подходил к внезапному возникновению изменений сегмента ST и гипотензии после завершения операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). В частности, этот сценарий будет иметь дело с внутрикоронарным воздухом, который, если его не распознать, может привести к летальному исходу. Сообщается, что остаточный воздух присутствует у 12% пациентов, перенесших операцию АКШ.* Эта симуляция даст жителям возможность лечить это состояние в безопасной, конструктивной обстановке, чтобы им было удобнее диагностировать это редкое, но потенциально разрушительное состояние. Моделирование основано на знаниях резидентов в области физиологии сердца и базовой интерпретации эхокардиографии.

Сценарий начнется после завершения предыдущего сценария (реакция протамина), когда пациент был успешно отключен от искусственного кровообращения, а грудная клетка только что была закрыта. Сразу после начала сценария хирург выйдет из комнаты. В это время парень (сообщник) начнет зашивать кожу. Вскоре после этого у пациента будет элевация ST в нижних отведениях ЭКГ. Парень спросит, все ли в порядке с эхокардиограммой. Четырехкамерная проекция сердца пациента в средней части пищевода покажет пузырьки воздуха в левом желудочке. Трансгастральная проекция сердца по короткой оси (по запросу) покажет, что нижняя стенка сердца акинетична. Пациент станет гипотензивным с уменьшенным сердечным индексом. Резидент должен одновременно провести дифференциальный диагноз и лечить симптомы, сообщая хирургу о своих выводах. В конечном итоге резидент должен попросить хирурга снова открыть грудную клетку пациента и удалить внутрисердечный воздух. В противном случае у пациента может развиться кардиогенный шок и фибрилляция желудочков.

Цели обучения:

8. Сформируйте дифференциальную оценку гипотензии после КШ и изменений ЭКГ. 9. Диагностируйте внутрисердечный воздух и регионарные нарушения движения стенки по эхокардиограмме.

10. Эффективно лечить кардиогенный шок фармакологическими средствами. 11. Обсудите с хирургом необходимость хирургического вмешательства.

Введение к сценарию (прочитать учащемуся) Вашему пациенту, 57-летнему мужчине, делают аортокоронарное шунтирование тройного сосуда (от LIMA к LAD, от подкожной к RCA и подкожной к OM). Помимо ИБС в анамнезе имеется СД 2 типа и ДВП. Хирург завершил трансплантаты с общим временем шунтирования 45 минут. Пациент был отлучен от искусственного кровообращения и успешно вылечен протамином. Сундук только что был закрыт. Процедура до сих пор была несложной. У пациента есть артериальная линия, 16 г IV и интродьюсер с PAC. Пациент находится на инфузии низких доз адреналина (0,02 мкг/кг/мин). В настоящее время пациент парализован. По запросу проводится чреспищеводная эхокардиограмма. Хирург установил эпикардиальные электроды для стимуляции. Вы будете нести ответственность за перевод пациента в кардиологическую палату интенсивной терапии.

Брифинг для фасилитаторов/информация об учебном плане:

Перед передачей и началом сценария участнику будет вручен лист с предоперационной историей пациента и уже завершенным физическим осмотром. Все анализы и снимки будут предоставлены. У резидента будет возможность задать дополнительные вопросы выезжающему провайдеру. Среди сообщников в комнате будут кардиохирург и перфузиолог. Эхокардиография будет доступна по запросу, как и газы артериальной крови. Пациент находится на инфузии низких доз адреналина (0,02 мкг/кг/мин). Другие сердечные препараты (лидокаин, амиодарон, нитроглицерин, норадреналин, вазопрессин) будут выписаны и доступны. Эпикардиальные провода, идущие из операционного поля. Они могут быть подключены к блоку кардиостимуляции, который предоставляется по запросу.

Образовательная модель обучения Предпосылки: Завершение ротации кардиоанестезиологов. Дидактические потребности: Презентация в формате Powerpoint, комната для разбора полетов. Дидактическое содержание. Подготовка Вспомогательные файлы • Предоперационный отчет пациента

• Презентация PowerPoint Роли
• Кардиохирург
• Настройка перфузиониста
• ИЛИ
• Пациент интубирован, седативный, парализованный, на искусственном кровообращении

Мониторы, доступные участнику • Кодовая тележка с электродами для кардиостимуляции/дефибрилляции • Мониторинг ЭКГ • Электрокардиограмма в пяти отведениях • Пульсоксиметрия

• Датчик температуры

• Капнография
• Артериальный катетер
• Центральный венозный катетер
• Катетер легочной артерии
• Чреспищеводная эхокардиограмма

Другое необходимое оборудование • Анестезиологический аппарат, прошедший проверку

• Оборудование для дыхательных путей на тележке, включая лезвия Macintosh 3 и Miller 2, эндотрахеальные трубки размеров 6 и 7 со стилетом и пустым шприцем на 10 мл.

• Два подготовленных мешка для внутривенных жидкостей объемом 1000 мл на линиях переливания крови.

• Фармакологические препараты доступны по запросу: пропофол, этомидат, кетамин, сукцинилхолин, векуроний, мидазолам, фентанил, атропин, эфедрин, фенилэфрин, адреналин (в шприце и в пакете с физиологическим раствором на 100 мл), норадреналин (в шприце и в пакете с физиологическим раствором на 100 мл). мешок), вазопрессин, неостигмин, гликопирролат, метопролол, эсмолол,

• Капельницы с адреналином, нитропруссидом и инсулином, подключенные к коллектору и соответствующие ЦВК пациента
• всасывание Янкауэра
• Материал для ведения учета (компюркорд или бумага) (IHIS)
• Катетер Фолея
• Видео эхокардиограммы в 2 проекциях (чреспищеводная четырехкамерная с внутрисердечным воздухом в ЛЖ и чресжелудочная по короткой оси с акинетической нижней стенкой)

• Помпа Alaris для введения внутривенных анестетиков (эпинефрин, нитропруссид и инсулин)

  * Информация об учащемся (информация, предоставляемая учащемуся во время сценария)

Последовательность моделирования

1. Сундук закрыт

   Жизненно важные признаки:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 110/60 100 14 (вентиляция) 35 12 30/15 5 36,3

   ЭКГ: нормальный синусовый ритм Внешний вид/ЛЭ: интубация, седация, паралич; грудная клетка закрыта Сведения об операторе: Хирург только что закончил закрытие грудной клетки, после чего он/она подаст сигнал и покинет комнату.

   Цели учащегося и вмешательства: участник должен убедиться, что он/она получает тщательную передачу с четким пониманием истории пациента и хирургического курса.

   Сигнал перехода: Хирург выходит из комнаты Перейти к состоянию: Элевация ST

2. Изменения ST

   Жизненно важные признаки:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 110/60 100% 14 (вентиляция) 35 12 30/15 5 36,3

   ЭКГ: нормальный синусовый ритм; Депрессия ST при АВФ, II, III Внешний вид/ТЭЛА: интубирован, седативный, парализован; грудная клетка закрыта Детали оператора: сотрудник начнет накладывать швы на кожу и спросит участника, что такое сердечный индекс. В этот момент у пациента должна появиться депрессия ST в нижних отведениях.

   Цели обучающихся и вмешательства: Участник должен распознавать изменения ЭКГ и смотреть на эхокардиограмму для клинической корреляции. Он/она должен общаться с хирургической бригадой.

   Сигнал перехода: учащийся смотрит на эхокардиограмму. Перейти к состоянию: элевация ST.

3. Высота ST

   Жизненно важные признаки:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 85/50 100 14 (вентиляция) 27 10 40/25 1,5 36,3

   ЭКГ: нормальный синусовый ритм; Элевация ST при АВФ, II, III Внешний вид/ЛЭ: Интубирован, седативный, парализован; грудная клетка закрыта Сведения об операторе: Четырехкамерная ЧПЭхоКГ продемонстрирует наличие пузырьков воздуха в ЛЖ. Трансгастральная короткая ось покажет акинетическую нижнюю стенку. У пациента разовьется гипотензия в течение 2 минут, но он будет реагировать на внутривенное введение адреналина.

   Цели обучающихся и вмешательства: Участник должен провести дифференциальную диагностику гипотензии с подъемом сегмента ST и провести фармакологическую терапию адреналином. Участник должен сообщить хирургу о необходимости повторного открытия, после чего сценарий закончится. Если он / она не общается с хирургической бригадой, у пациента произойдет декомпенсация и перейдет в ФН.

   Сигнал перехода: отказ связаться с хирургом Перейти к состоянию: фибрилляция предсердий

4. VFib

Жизненно важные признаки:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp н/д - - 14 (вентиляция) 0 0 0 0 36,3

ЭКГ: V-fib Внешний вид/ЛЭ: Интубирован, седативный, парализован; грудная клетка закрыта Сведения об операторе: Неспособность сообщить бригаде относительно внутрисердечного воздуха и необходимости повторного открытия приведет к усугублению кардиогенного шока, переходящего в фибрилляцию желудочков. Хирург снова войдет в комнату и спросит, что случилось.

Цели учащихся и мероприятия: Распознать фибрилляцию желудочков и начать ACLS (эпинефрин/дефибрилляция). Regonize интракоронарный воздух как ca